viernes, 31 de octubre de 2008

clase HEMORRAGIA DIGESTIVA


Es la pérdida de sangre por cualquier segmento del tubo digestivo, de cualquier etiología y cuyas manifestaciones habituales son:
- Hematemesis.
- Melanemesis (vómitos en borra de café).
- Melena (heces de color negro).
- Hematoquecia.
- Rectorragia.
- Sangre oculta en las heces.

Valoración Inicial.
Signos Vitales (monitorización).
- Frecuencia cardiaca.
- Tensión arterial.
- Hipotensión Ortostática (perdida de 10-20% del VCE).
- Hipotensión en Decúbito (pérdida de más del 20%).
- Gasto Urinario.
- PVC (en algunos casos).
- Monitoreo Hemodinámico Invasivo (catéter de Swan-Ganz).


Los signos vitales deben ser medidos de manera fiable y frecuente (monitorización). Se deben conocer antecedentes médicos (disfunción autonómica, uso de marcapasos) y farmacológicos (consumo de beta-bloqueantes) que puedan confundir su interpretación.
Hipotensión Ortostática: Descenso de mas de 10 mmHg en la PAS o aumento de la FC en más de 20 x’ al pasar de la posición de decúbito dorsal a la posición de bipedestación.
El gasto urinario debe estar entre 0,5 – 1 ml. Por Kg. de peso por hora.
La PVC es necesaria en pacientes con baja tolerancia a la sobrecarga hídrica (nefrópatas, cardiópatas) como guía de la resucitación.
El catéter de Swan – Ganz permite medir la presión sistólica y diastólica de la arteria pulmonar, permite, cuando se enclava, medir la presión capilar pulmonar en cuña que es un reflejo de la presión en la aurícula izquierda y que permite a su vez calcular la presión diastólica final del ventrículo izquierdo, parámetro que es un reflejo fiel de la precarga. Calcula el gasto cardiaco. Mide también la temperatura central. Utilizando un oxímetro mide la saturación de oxigeno en la sangre venosa mixta lo que permite calcular el requerimiento de oxigeno por parte de los tejidos. Tiene electrodos que permiten su uso como marcapasos temporal.
Signos de Shock Hipovolémico: Hipotensión, taquicardia, palidez (por vasoconstricción periférica), diaforesis e isquemia orgánica (isquemia o infarto de miocardio, IRA, Sd. Mental Orgánico Agudo).
Laboratorio: Hb y Hcto seriados, grupo sanguíneo y pruebas cruzadas, plaquetas y tiempos de coagulación, química sanguínea.
Tratamiento de urgencia: Asegurar vía aérea, vías venosas periféricas y centrales, resucitación con soluciones hidroelectrolíticas, coloides y hemoderivados (en caso de extrema urgencia se puede usar sangre del grupo O (-) sin cruzar), uso de vasopresores, etc.

Valoración del paciente estabilizado.
Historia Clínica.
- Forma de presentación (orienta sobre su origen).
- Episodios previos.
- Consumo de alcohol, AINES.
-Antecedentes de Hepatopatía, discrasias sanguíneas, enfermedades sistémicas que puedan estar asociadas a lesiones GI.
- Antecedentes de cirugías abdominales y aórticas.
Examen físico.
- Descartar origen naso-faringeo
- Signos de insuficiencia hepática e hipertensión portal.
- Tacto y exploración rectal.

Conducta.
La hemorragia digestiva puede poner en peligro la vida y exige un tratamiento rápido y adecuado dividido en tres fases:
1- Reanimación.
2- Localización.
3- Intervención.

El 80% de los pacientes al momento del ingreso ya no están sangrando. Del 20% restante un 15% deja de sangrar al aplicar las medidas terapéuticas básicas, solo en un 5% persistirá el sangrado requiriendo de tratamiento quirúrgico.

Criterios para el tratamiento quirúrgico.
- La etiología del sangrado.
- Si se requieren más de 2000 cc de sangre en 24 h para mantener al paciente hemodinamicamente estable.
- Resangrado durante la hospitalización.
- Disponibilidad de sangre para el reemplazo.
- Co-morbilidad asociada.


Clasificación.

1.- Hemorragia digestiva superior.
El origen del sangrado se ubica localizado proximal al ángulo de Treitz (esófago, estómago y duodeno).

2.- Hemorragia digestiva inferior.
El origen del sangrado se ubica localizado distal al ligamento de Treitz (yeyuno, ileon, colon y recto).


HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR

Etiología.
Causas principales (90%):
1.- Ulcera Duodenal.
2.- Ulcera gástrica.
3.- Gastritis hemorrágica.
4.- Várices esofágicas y gastropatía portal.

Otras causas (10%):
5.- Angiodisplasias.
6.- Esofagitis Erosiva.
7.- Síndrome de Mallory-Weiss.
8.- Cáncer Gástrico.
9.- Ulceras Anastomóticas.
10.- Fístula aorto-entérica.
11.- Discrasias Sanguíneas.

Otras causas: Duodenitis erosiva, MT duodenales, pólipos gástricos, hematobilia, Sd. De Schönlein – Henoch, Sd. Rendú – Osler – Weber, no se identifica la causa.
Sd. de Mallory – Weiss: Desgarro de la mucosa a nivel de la unión gastro – esofágica. Se presenta como hematemesis posterior a múltiples episodios de vómitos. El sangrado suele ser autolimitado.
90% de las fístulas aorto – entericas son aorto – duodenales. El tiempo medio del sangrado después de la cirugía (colocación de prótesis aortica) es 4 años. 50% de los pacientes presentan un pequeño sangrado de “aviso”.

Ulceras de estrés.
Causa frecuente de HDS en pacientes en la UCI.
El riesgo aumenta en pacientes con:
- Quemaduras (Úlceras de Curling).
- Trauma cráneo encefálico (Úlceras de Cushing).
- Politraumatismo.
- Sepsis.
- Ventilación mecánica prolongada.
- Enfermedades del SNC que requieren cuidados intensivos.

Todos estos pacientes deben de recibir tratamiento profiláctico


Métodos diagnósticos.

1.- Endoscopia digestiva superior.
- Alta precisión.
- Ubica focos hemorrágicos aun sin sangrado activo.
- Baja Morbilidad.
- Diagnostica y Terapéutica.
- Minimiza la necesidad de transfusiones sanguíneas.
- Reduce los días de hospitalización.
- Disminuye el número de cirugías de urgencia.

Clasificación endoscópica de las úlceras sangrantes (Forrest).
I- Sangrado activo.
A - En jet.
B - En capas.
II- Sin sangrado activo.
A - Vaso visible.
B - Coagulo visible.
III- Úlcera cicatrizada.


2.- Angiografía selectiva.
- Diagnóstica y Terapéutica.
- Requiere de un sangrado > 0,5 ml/min.
- Alternativa en pacientes de alto riesgo quirúrgico.


HEMORRAGIA DIGESTIVA INFERIOR

Etiología
- Hemorroides (principalmente las internas).
- Diverticulosis del colon.
- Angiodisplasias (malformaciones arterio-venosas).
- Pólipos y Cáncer colorrectal.
- Enfermedad inflamatoria intestinal.
- Colitis isquémica.
- Colitis infecciosa.
- Divertículo de Meckel.
- Tumores del intestino delgado (muy infrecuentes).

Una HDS masiva que se manifieste como rectorragia o hematoquecia puede confundir el diagnostico.
No es infrecuente que un divertículo de Meckel presente mucosa gástrica ectópica que a su vez se pueda ulcerar y sangrar.

Métodos diagnósticos.

Colonoscopia
- Diagnóstica y Terapéutica.
- Permite tomar biopsia.
- Requiere de preparación previa.

Arteriografía selectiva.
- Diagnostica y Terapéutica.
- Requiere de un sangrado > 0,5 ml/min.

Estudio con hematíes antólogos marcados con Tc-99.
- Requiere de un sangrado > 0,1 ml/min.

Colon por enema.

Anoscopia y Rectosigmoidoscopia.

Cápsula Endoscópica y enteroscopia con doble balón.
Clase creada por el Dr. Carlos Bellorín.