domingo, 26 de octubre de 2008

clase PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL COLON


ANATOMÍA
-La longitud promedio del intestino grueso es de 135 a 150 cm.
-El colon principia en la válvula íleocecal por lo general en el cuadrante inferior derecho.
-Se relaciona tanto con órganos intraperitoneales como con órganos retroperitoneales.
-La cubierta externa de músculos longitudinales se concentra en tres bandeletas separadas llamadas “tenias”.
-Los apéndices epiplóicos son extensiones de la grasa peritoneal

Cuando las tenias se contraen protruyen entre ellas proyecciones saculares del colon denominadas “haustras” las cuales son bien características y permiten diferenciar al colon del intestino delgado, sobre todo en estudios radiológicos.
A nivel de la unión rectosigmoidea las tenias se unen y le dan al recto el aspecto de tener una cubierta muscular longitudinal completa.
La válvula ileocecal es un esfínter anatómico y funcional. Evita el reflujo del contenido cecal al ileon terminal.

-Válvula Ileocecal y Ciego.
-Colon Ascendente.
-Colon Transverso y Ángulos Hepático y Esplénico.
-Colon Descendente.
-Colon Sigmoides.
-Recto.

Irrigación.
A)AMS
-Art. Ileocecoapendicular.
-Art. Cólica Derecha.
-Art. Cólica Media.

B)AMI
-Art. Cólica Izquierda.
-Art. Sigmoideas.
-Art. Hemorroidal Superior.

C)Arts. Hemorroidales Medias e Inferiores.
D)Arco de Riolan.
E)Arcadas Marginales de Drummond.

FISIOLOGÍA
-Absorber agua y sodio, por tanto, concentrar el contenido fecal.
-Secretar potasio y bicarbonato.
-Servir de almacén y reservorio del contenido fecal.
-Facilitar la eliminación de los desechos fecales.

La secreción de potasio y bicarbonato es mediada por la aldosterona

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
A) Resecciones.
-Hemicolectomías derecha e izquierda.
-Transversectomía.
-Sigmoidectomía.
-Resección Anterior Baja.
-Resección Abdomino-Perineal.
-Panproctocolectomía o Proctocolectomía Total.
B) Derivaciones (Estomas).
-Colostomías
Temporales y Permanentes.
Terminales (Hartmann) y Laterales (En Asa o en “Baqueta”).
-Fístula Mucosa.

En patología oncológica se deben atender los siguientes principios:
1- Los márgenes (Superiores, Inferiores y Laterales) deben estar libres de enfermedad. Para ello la cirugía puede ser extendida, es decir, si es necesario deben resecarse junto con el colon otros órganos que por extensión del tumor, estén afectados (Riñón, Uréteres, Estomago, Bazo, Intestino Delgado, etc.).
2- Se debe resecar todo el drenaje linfático (Radicalidad).

En las cirugías electivas del colon se debe realizar previo a la intervención una preparación mecánica del mismo la cual consiste en administrar por vía enteral (vía oral o SNG) soluciones hiperosmóticas que no se absorben (de las cuales existen múltiples formulas comerciales: Colayte®, Fleet Oral®, etc.) las cuales producirán una diarrea osmótica que barrera todos los residuos fecales dejando al colon libre de los mismos. También se administran antibióticos de amplio espectro (con cobertura contra Gram negativos y anaerobios) bien sea por vía parenteral o por vía enteral o ambas. Estos dos procedimientos reducen la morbimortalidad de las cirugías colónicas (disminuyen la incidencia de infecciones postoperatorias y fallas anastomóticas) y facilitan el acto quirúrgico.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
A) Pruebas de laboratorio
-Hematología y química sanguínea.
-Prueba del Guayaco o sangre oculta en heces.
-CEA (Antígeno Carcinoembrionario).
C) Estudios imagenológicos.
-Rx. Simple de abdomen de pie.
-Colon por enema de bario.
-TC y MRI.
-ECO abdominal
-ECO tras-rectal
D) Estudios Endoscópicos.
-Rectosigmoidoscopia rígida o flexible.
-Colonoscopia.

El rectosigmoidoscopio rígido permite la valoración de los primeros 20 a 25 cm del colon.
El rectosigmoidoscopio flexible permite valorar hasta 60 cm de intestino.
La colonoscopia permite: diagnostico, toma de biopsia, extirpación terapéutica de pólipos (Polipectomía Endoscopica), manejo de lesiones hemorrágicas, vigilancia y seguimiento de lesiones previamente extirpadas, bien sea por endoscopia o por cirugía, detención y extracción de cuerpos extraños, método de despistaje para el cáncer de colon.
La colonoscopia esta contraindicada en los siguientes casos:
- Perforación del colon.
- Enfermedad Inflamatoria aguda del colon.
- Peritonitis con íleo secundario.
- Enfermedad inflamatoria aguda del ano.
También se cuenta con la arteriografía selectiva y la gammagrafía con eritrocitos antólogos marcados con Tc 99 para el manejo de las hemorragias digestivas inferiores.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
Definición de divertículo: Protrusiones en forma de fondo de saco de la pared del colon que van de unos pocos milímetros a varios centímetros.
- Verdaderos o congénitos.
- Falsos o adquiridos.

Epidemiología.
-Prevalencia: 5% a los 40 años. 30% a los 60 años. 65% a los 85 años.
-No hay diferencia entre sexos.
-Mayor incidencia en países industrializados.

Los divertículos verdaderos son congénitos, son muy raros y están conformados por las tres capas de la pared intestinal de un colon normal.
Los divertículos falsos o también llamados “seudodivertículos” son adquiridos, son frecuentes y no son mas que herniaciones de la mucosa y submucosa a través de la capa muscular y que están cubiertas por la serosa. Son el tipo de divertículo presente en la Enfermedad Diverticular del Colon. Estos divertículos se forman en los llamados puntos débiles de la pared, en los que los vasos nutrientes penetran la capa de músculo circular de la pared del colon, en dirección a la mucosa. Estos puntos débiles se encuentran entre la tenia mesentérica y las dos tenias antimesentericas. Por ello es muy raro encontrar divertículos en el borde antimesenterico del colon.
El termino “Diverticulosis” solo indica la presencia de múltiples divertículos del colon.

Etiología.
A) Dieta pobre en fibra vegetal.
B) Factores mecánicos.
-Exagerada respuesta contráctil al estimulo hormonal.
-Dismotilidad colónica

Localización dentro del Colon.
-94% en colon sigmoides.
-2% en colon descendente y transverso.
-4% en colon ascendente y ciego.

Evolución Natural.
-asintomáticos o con síntomas inespecíficos.
-15 – 20% diverticulitis aguda.
-15% hemorragia diverticular.

La motilidad colónica responde a estímulos miogenos, neuronales y hormonales. La exagerada respuesta contráctil es responsable de la hipertrofia de la capa muscular lisa que se ve en estos pacientes. La propulsión del bolo fecal se corresponde al curso sincronizado de la onda peristáltica. Cuando se pierde esta sincronía y se contraen al mismo tiempo dos puntos diferentes pero próximos, en el segmento de colon entre ambos, aumenta dramáticamente la presión intraluminal lo que favorece la formación de divertículos. Esta dismotilidad colónica se observa en pacientes con estreñimiento crónico y dietas pobres en fibra vegetal. La fibra vegetal favorece la formación de bolos fecales grandes y blandos lo que facilita su desplazamiento a través del colon, favorece el aumento de diámetro del mismo y reduce la aparición del fenómeno de dismotilidad que acabamos de describir. En los pacientes con enfermedad diverticular del colon solemos observar intestinos gruesos estrechos contentivos de heces pequeñas y duras.
Después del primer episodio de diverticulitis aguda, 1/3 de los pacientes presentan un nuevo episodio después de 3 a 5 años. El pronostico empeora después de un segundo ataque con un aumento de la morbilidad de un 20% en un primer ataque a un 60% en un tercer ataque.

Complicaciones.
A) Hemorragia.
-15% de los pacientes con Diverticulosis la presentan.
-Se origina en el colon derecho en un 70% de los casos.
-El sangrado se detiene espontáneamente en 70% de los casos.
-5% de los pacientes se presentara con sangrado abundante y descompensación hemodinámica requiriendo tratamiento quirúrgico de urgencia.
-Hematoquecia y rectorragia son las formas de presentación.
-Importante descartar origen rectal del sangrado.
-Los métodos diagnósticos y la conducta dependerán de la magnitud y actividad del sangrado.

La Diverticulosis colonica es la primera causa de sangrado masivo del tracto digestivo inferior (30 – 50%) seguido de Angiodisplasias y MAV (20 – 30%). El cáncer de colon es la primera causa de sangrado digestivo inferior, solo que su presentación mas frecuente es en forma de sangre oculta.
La razón de que sea el colon derecho el principal origen del sangrado diverticular es por la delgadez de su pared muscular, lo que dificulta la hemostasia.
El origen del sangrado diverticular es la erosión y ulceración del divertículo lo que afecta al vaso nutriente que lo acompaña. Recordemos que los divertículos son herniaciones de la mucosa y submucosa que atraviesan la capa muscular circular en los puntos donde los vasos nutrientes la penetran, de manera que son arrastrados por el divertículo en su paso por estos orificios.
En pacientes estables sin sangrado activo se empleara la colonoscopia. En pacientes con sangrado activo pero estables se emplearan la arteriografía selectiva (es sensible cuando el sangrado es mayor de 0,5 ml/min.) o la gammagrafía con Tc99 o con eritrocitos antólogos marcados con Tc99 ( sensible cuando el sangrado es mayor o igual a 0,1 – 0,2 ml/min.). La arteriografía puede ser terapéutica al poder identificar y embolizar la fuente del sangrado).
Los criterios para decidir el tratamiento quirúrgico, son los mismos que para la HDS:
1- Necesidad de más de 2000 cc de sangre/24 horas para mantener la estabilidad hemodinámica o inestabilidad hemodinámica no corregible.
2- Resangrado durante la hospitalización.
3- Sin disposición de sangre.
La cirugía a realizar dependerá si se localiza el punto de sangrado (colectomía segmentaria) o si no se localiza (colectomía total).
La colectomía electiva esta indicada después del segundo episodio de sangrado.

B) Diverticulitis Aguda.
-Inflamación de uno o más divertículos.
-15 – 20% de los pacientes con Diverticulosis la presentan.
-90% en divertículos confinados al colon sigmoides.
-TC abdomino – pélvico método diagnostico de elección.
-Se difiere la colonoscopia y el colon por enema hasta cesar la inflamación.
-5% en divertículos del colon derecho.

Las radiografías simples de abdomen sirven para descartar otros cuadros que pueden ser diagnósticos diferenciales tales como: Obstrucción intestinal y ulcera duodenal perforada.
Con la TC se evidencia edema de la pared intestinal, signos de inflamación pericolónica, presencia de abscesos en incluso fistulización. Es un procedimiento no Invasivo, no aumenta la presión intraluminal (reduce el riesgo de perforación), detecta enfermedades extraluminales (obstrucción ureteral, abscesos a distancia). La TC es especialmente útil para la identificación de abscesos y flemones. También es un medio efectivo para el seguimiento.
La colonoscopia y el colon por enema se difieren en la etapa aguda de la enfermedad por el alto riesgo de perforación intestinal, ya que ambos estudios aumentan la presión intraluminal con aire y con bario respectivamente. Una vez que cesa la inflamación totalmente (4 semanas) deben realizarse mandatoriamente, sobre todo, la colonoscopia a fin de uno, confirmar el diagnostico de Diverticulosis y determinar su extensión y dos, descartar otra patología que halla podido manifestarse con un cuadro similar (cáncer de colon micro o macroperforado, colitis isquémica, colitis ulcerosa, etc.).
En ocasiones completar la colonoscopia no es posible debido a la presencia de estenosis del colon secuela de episodios de diverticulitis anteriores. Dicha estenosis se asemeja con frecuencia a la producida por un cáncer de colon. En estos casos se toman varias biopsias. Si el resultado no es concluyente o queda una duda razonable, se prefiere el tratamiento quirúrgico urgente.



Diverticulitis Aguda. Cuadro clínico.
-Dolor continuo en el cuadrante inferior izquierdo (80%).
-Nauseas y vómitos (20%).
-Diarrea (30%) o estreñimiento (50%).
-Disuria, urgencia y polaquiuria (10 – 15%).
-Febrícula frecuente.
-Distensión abdominal (65%).
-Hiperalgesia abdominal e irritación peritoneal (defensa).
-Masa palpable (20%).
-Leucocitosis moderada.
-El examen de orina puede estar patológico.

El dolor suele presentarse desde varios días de la hospitalización, ayudando así a diferenciar el cuadro de otras patologías agudas (apendicitis aguda, ulcera péptica perforada). Menos de un 17% de los pacientes se quejan de síntomas de menos de 24h. La mitad de los pacientes refieren haber presentado episodios previos de dolor. La presencia de otros síntomas no específicos diferentes al dolor expresan un peor pronóstico.
La presencia de masa palpable y signos de irritación peritoneal presagian peor pronostico. En ocasiones la hiperalgesia abdominal puede ubicarse en el cuadrante inferior derecho, esto puede ser que se trate de una diverticulitis derecha o de la presencia de una asa de sigmoides redundante.
Leucocitosis superiores a 15.000 GB. Presagian peor pronóstico y previenen de la presencia de abscesos intrabdominales o peritonitis generalizada.
El examen de orina puede ser patológico por afectación por continuidad de la vía urinaria. Si existe franca piuria y presencia de bacterias colónicas en el urocultivo puede seguro se trata de una fístula colo - uretral o colo – vesical. En estos casos también puede haber pneumaturia.

Diverticulitis Aguda. Tratamiento.
A) Manejo Medico.
B) Manejo quirúrgico.
-Sepsis (abscesos o peritonitis generalizada).
-Fístula.
-Obstrucción.
-Episodios recurrentes.
-Síntomas o signos crónicos (dolor persistente o masa tumoral).
-Incapacidad de excluir carcinoma.
-Diverticulitis del lado derecho.
-Paciente menor de 40 años.
-Condición de inmunosupresión.

El manejo medico se aplica en los casos no complicados (80%) y consiste en poner al intestino en reposo (dieta liquida o dieta absoluta, dependiendo de las condiciones del paciente, reposición de líquidos, analgésicos, antibióticos con cobertura para bacterias de la flora normal del colon. Se inician por vía IV y luego se progresan a VO según la evolución del paciente. SNG si es necesaria (distensión abdominal, vómitos).
El manejo quirúrgico se reserva para las complicaciones (20%).
En el caso de colecciones intrabdominales (abscesos) se prefiere el drenaje percutaneo guiado por TC lo que posibilita diferir o incluso prescindir del tratamiento quirúrgico. Si el drenaje percutáneo no es factible se hará por vía quirúrgica. No así en el caso de peritonitis donde el tratamiento quirúrgico urgente esta indicado de entrada.
Después de un segundo ataque de diverticulitis la morbilidad aumenta a un 50 – 60% con una mortalidad que duplica a la de un ataque inicial. Por eso se sugiere tratamiento quirúrgico electivo después de una recidiva de diverticulitis aguda, una vez cesada la inflamación.
La diverticulitis del lado derecho es rara, se presenta en pacientes mas jóvenes (44 años en promedio), tiende a perforarse con mayor frecuencia y generalmente se confunde su diagnostico con el de apendicitis aguda.
Cuando la diverticulitis aguda se presenta en pacientes menores de 40 años (2 – 4%) en un 90% estos son hombres, el cuadro suele ser fulminante y el diagnostico se retrasa ya que por la edad del paciente no se piensa en diverticulitis.
La diverticulitis aguda en pacientes inmunosuprimidos suele perforarse y generalizarse en forma de peritonitis ya que el paciente no logra localizar el proceso. Los síntomas se enmascaran lo que retarda el diagnostico. La causa mas común de inmunosupresion es el tratamiento con esteroides los cuales además producen leucocitosis lo que confunde aun mas el diagnostico.

Diverticulitis Aguda. Complicaciones.
A) Abscesos Intrabdominales (40 – 50%).
-El drenaje percutáneo permite diferir la cirugía.
-Pueden diseminarse a tejidos vecinos.
B) Obstrucción Intestinal (10 – 30%).
-Es secuela del proceso inflamatorio.
-Rara vez la obstrucción es completa.
C) Perforación Libre y Peritonitis (10 – 15%).
-La mortalidad es alta (20 – 40%).
-La necesidad de cirugía es urgente.
D) Fistulización (4 – 10%).
-La más frecuente es la colo-vesical (65%).
-El tratamiento siempre es quirúrgico.

Abscesos intraabdominales. Al diferir la cirugía gracias al drenaje percutáneo se puede hacer esta de manera electiva una vez cesada la inflamación lo que permite preparar el colon del paciente evitándole así la confección de una colostomía.
Los abscesos pueden drenar a tejidos vecinos: Cadera, muslos, pared abdominal, etc.
La obstrucción suele ser parcial y dependiendo de su sintomatología o de si no se puede descartar su origen neoplásico, su manejo será quirúrgico.
En ocasiones, un asa intestinal delgada se adhiere de forma densa al proceso inflamatorio del colon ocasionando una obstrucción del intestino delgado.
La gran mortalidad de la peritonitis de origen diverticular esta asociada a la instauración de septicemia, shock séptico y falla multiorgánica.
Después de la fístula colovesical, le siguen en frecuencia la colocutánea, colovaginal, y coloentérica, en ese orden. La fístula colovesical es de 3 a 5 veces mas frecuente en el hombre que en la mujer, esta diferencia desaparece en las mujeres histerectomizadas, lo que indica que el útero ejerce un efecto protector al interponerse entre ambos órganos. Las manifestaciones clínicas son disuria, fecaluria, pneumaturia e infecciones urinarias recidivantes. La colonoscopia se realiza para descartar otro origen (carcinoma, colitis granulomatosa, etc.), pero no identifica la fístula. Son esenciales para el diagnostico la cistoscopia y la TC. La cistoscopia evidencia el orificio fistuloso como un área de inflamación localizada y edema buloso en la mucosa de la vejiga.

TUMORES BENIGNOS DEL COLON
Pólipo: Masa tumoral que hace prominencia en la luz del tracto gastrointestinal. Puede ser pediculado (con tallo) o sésil (sin tallo). En su mayoría son asintomáticos. Cuando se manifiestan lo hacen en forma de sangrado, dolor abdominal y cambio en las características y frecuencia de la evacuaciones.

A) Pólipos no Neoplásicos.
-Pólipos Hiperplásicos.
-Pólipos Juveniles.
-Pólipos de Peutz – Jeghers.
-Pólipos Inflamatorios.
-Pólipos linfoides.
Los pólipos no neoplásicos representan el 90% de los pólipos epiteliales del intestino grueso y están presentes en mas de la mitad de las personas mayores de 60 anos.
Pólipos Hiperplásicos: Suelen ser pequeños (<>

B) Pólipos Epiteliales Neoplásicos (Adenomas).
-Adenoma Tubulares.
-Adenomas Vellosos.
-Adenomas Túbulo – Vellosos.

Los pólipos adenomatosos constituyen verdaderas neoplasias. Su incidencia aumenta con la edad y existe una predisposición familiar bien documentada a la aparición de adenomas esporádicos. Todas las lesiones adenomatosas son el resultado de una proliferación displásica, que puede ir de leve a severa constituyéndose así como un carcinoma in situ. Existen pruebas claras de que quizás todos los adenocarcinomas de colon y recto se originan en pólipos adenomatosos preexistentes. En cualquier adenoma se pueden encontrar tres grados de displasia (atipias): Leve, moderadas y severas. Estas últimas se consideran como carcinoma in situ.
Existen tres tipos de pólipos adenomatosos:
1- Adenoma Tubular: Glándulas tubulares. Con un porcentaje > 75% del patrón tubular. Suelen ser pequeños (>2cm), pediculados (el tallo generalmente constituido por mucosa sana se forma por tracción del pólipo por las ondas peristálticas) y las atipias cuando están presentes, son leves en la mayoría de los casos. 5% de estos adenomas presentan carcinoma.
2- Adenoma Velloso: Proyecciones vellosas que le confieren el aspecto de un coliflor. Presentan un porcentaje > 50% de patrón velloso. La mayoría suelen ser mayores de 2cm. pudiendo alcanzar los 10 o mas cm. En su mayoría son sésiles. Coexisten todos los grados de displasia (atipias). 40% presentan carcinoma. Sangran con frecuencia, es raro que produzcan obstrucción. En raras ocasiones segregan grandes cantidades de moco rico en proteínas y potasio.
3- Adenoma Tubulo – Velloso: Mezcla entre los dos anteriores. Con un porcentaje de patrón velloso que va del 25% al 50%. Su comportamiento es intermedio. 22,5% presentan carcinoma.
El tratamiento de estas lesiones es la extirpación completa con márgenes libres por vía endoscópica (polipectomía endoscópica). Si esta no es posible se acudirá a la cirugía. Si endoscopicamente se reseca un pólipo con focos de carcinoma in situ el paciente se considerara curado si los márgenes son libres. Si el carcinoma es invasor invasor será suficiente el procedimiento endoscópico si no invade mas allá de la muscularis mucosae, no hay invasión a vasos sanguíneos y linfáticos, si es bien diferenciado y, por supuesto, los márgenes están respetados.
Mayor riesgo de malignidad.
-Pólipos con un Tamaño > 2 cm.
-Sesiles.
-Adenomas Vellosos.
-Ulceración.
El tiempo necesario para que un adenoma duplique su tamaño se estima en 10 años.


Síndromes de Poliposis Gastrointestinal
A) Pólipos Adenomatosos.
-Poliposis Adenomatosa Familiar.
-Síndrome de Gardner.
-Síndrome de Turcot.

B) Pólipos Hamartomatosos.
-Síndrome de Peutz – Jeghers.
-Síndrome de Poliposis Juvenil.
-Síndrome de Cowden.

Poliposis adenomatosa familiar o poliposis coli familiar (PAF): Es el más común de los síndromes poliposos hereditarios. El diagnostico se hace por colonoscopia y biopsia entre los 20 y 40 años generalmente (los pólipos comienzan a formarse después de la pubertad) y requiere de la demostración de por lo menos 100 pólipos aunque puede haber hasta 5000 (promedio 1000). Pueden encontrarse pólipos en cualquier parte del tracto digestivo aunque el sitio de preferencia es el colon. La resección profiláctica del colon es una indicación precisa la momento de hacer el diagnostico ya que el cáncer colo – rectal es una consecuencia inevitable de la poliposis familiar (mas del 40% de los pacientes presenta múltiples carcinomas sincrónicos inclusive). La cirugía indicada es procto – colectomía total con iliostomia permanente, la alternativa es hacer una íleo – ano anastomosis o ileo – recto anastomosis. Después de la colectomía total se observa una regresión de los pólipos rectales superior al 60% (las razones no están claras). Aun así, la vigilancia endoscopica es mandatoria. La transmisión es autosómica dominante por lo que está indicada, tan pronto como sea posible, la detección precoz en hermanos y familiares de primer grado. Los pólipos en otras zonas serán vigilados por vía endoscópica.
Síndrome de Gardner: Consiste en poliposis gastrointestinal, osteomas en mandíbula, cráneo y huesos largos y diferentes tumores de tejidos blandos incluyendo quistes sebáceos, fibromas, lipomas y tumores desmoides, estos últimos son la segunda causa de muerte en el síndrome de Gardner. Estos pacientes presentan el mismo riesgo de padecer cáncer de colon que los que padecen PAF. Muchos autores piensan que ambas patologías son la misma pero con una expresión diferente de la mutación genética. Anomalías dentarias (falta de erupción o dientes supernumerarios) son frecuentes.
Síndrome de Turcot: Es una variante caracterizada por poliposis gastrointestinal y tumores del SNC, en especial gliomas.
Sd. de Peutz – Jeghers: Raro Sd. autosómico dominante caracterizado por la presencia de múltiples pólipos hamartomatosos diseminados por todo el tracto gastrointestinal e hiperpigmentación melánica muco – cutánea alrededor de los labios, mucosa oral, cara, genitales y palmas de las manos. Estos pacientes presentan un riesgo ligeramente superior de cáncer, generalmente de localización extradigestiva (páncreas, mama, pulmón, ovario y útero). Las complicaciones mas comunes son invaginación, obstrucción y sangrado.
Sd. De poliposis Juvenil: Raro síndrome autosómico dominante de representado por malformaciones hamartomatosas focales de los elementos de la mucosa. En su mayoría estas lesiones aparecen en niños menores de 5 años. El 80% se producen en el recto. Suelen ser grandes (1-3 cm) con tallos (pediculados) de mas de 2 cm de longitud. A pesar de que son hamartomas, existe un riesgo aumentado a presentar cáncer de colon. Las complicaciones mas comunes son invaginación, obstrucción y sangrado.
Sd. De Cowden (Sd. Del hamartoma múltiple): Enfermedad autosómica dominante caracterizada por la presencia de múltiples hamartomas en muchos sistemas entre ellos, en el sistema gastrointestinal.

CANCER DE COLON Y RECTO
A) Epidemiología
-El cáncer de colon es la segunda causa de cáncer en los EE.UU.
-Incidencia máxima entre los 60 y 70 años.
-Relación hombre-mujer 2:1 en tumores rectales; en tumores mas proximales 1:1.

B) Etiopatogenia
-Los hábitos alimentarios están involucrados en su etiopatogenia y explican las diferencias geográficas que presenta la enfermedad.
-Predisposición hereditaria a padecer la enfermedad (Poliposis intestinales. Riesgo familiar.)
-Rectocolitis ulcerosa crónica (después de 10 años de evolución).

El carcinoma de colon es la segunda causa de cáncer en los EE.UU solo por debajo del cáncer de pulmón.
La máxima incidencia del cáncer colo-rectal ocurre entre los 60 y 70 años. Menos del 20% de los casos aparecen en personas antes de los 50 años. La relación hombre-mujer es de 2:1 en los tumores rectales; en tumores mas proximales no hay diferencia entre los sexos.
Los hábitos alimentarios están involucrados en su etiopatogenia y responden a las diferencias geográficas que presenta la enfermedad (mas frecuente en países occidentales industrializados a excepción de Japón que en países no industrializados de América del Sur y África). Los factores dietéticos que han recibido mayor atención a este respecto son: Bajo contenido de fibra vegetal no absorbible, alto contenido en carbohidratos refinados, alto contenido en grasas cárnicas y disminución en la ingesta de micronutrientes protectores (Vitaminas A, C y E).
Se especula que la dieta baja en fibras enlentece el transito intestinal, modificando la flora bacteriana habitual, por tanto los productos oxidativos potencialmente tóxicos, producto del metabolismo bacteriano sobre los hidratos de carbono permanecen en concentraciones mayores en contacto con la mucosa por mucho mas tiempo. Además, la alta ingesta de grasas aumenta los niveles de colesterol y ácidos grasos que producto de la acción de estas bacterias pueden degenerar en potenciales carcinógenos. Todos estos planteamientos no han podido ser comprobados aun cuando es indudable su participación en la génesis del cáncer de colon.
Ya hemos hablado de la predisposición hereditaria a padecer la enfermedad observada en las poliposis intestinales. Existe una predisposición genética a presentar el cáncer. Se acepta que un significativo número de pacientes con cáncer colo-rectal provienen de familias en donde alguno o varios de sus miembros a padecido la enfermedad, por lo que, los familiares de individuos con cáncer colo-rectal tienen un riesgo mayor al de la población general de padecer la enfermedad. Este riesgo también es mayor en individuos que ya han tenido cáncer colo-rectal, cáncer ginecológico, cáncer de mama y de vejiga. Por último, los pacientes con rectocolitis ulcerosa crónica (después de 10 años de evolución) tienen una probabilidad del 60% de presentar cáncer de colon, la cual se incrementa año tras año.

C) Diagnóstico
-La sintomatología depende de la ubicación del tumor.
-Los tumores derechos son causa de anemia por sangrado (sangre oculta). Dolor sordo y vago o masa en hemiabdomen derecho son expresión de enfermedad avanzada.
-Los tumores izquierdos tienden a dar manifestaciones obstructivas.
-El cáncer rectal se presenta con hematoquecia y tenesmo rectal.
-Fundamental la inspección de la región perianal y el tacto rectal.
-Colonoscopia completa (hasta el ciego) y toma de biopsia.
-Colon por enema.

La sintomatología depende de la ubicación del tumor. Los tumores del lado derecho, tienden a tener un crecimiento exofítico, fungoide, hacia la luz del órgano. Estas lesiones son causa de anemia frecuente ya que sangran. El sangrado pasa desapercibido al paciente ya que se manifiesta en forma de sangre oculta. Es una máxima clínica que toda anemia ferropénica en un varón mayor es un cáncer gastrointestinal hasta que se demuestre lo contrario. No sucede así en las mujeres, donde los sangrados ginecológicos y embarazos también son causa de anemia. La presencia de dolor sordo y vago o una masa en hemiabdomen derecho son expresión de enfermedad avanzada. El carcinoma de colon izquierdo tiende a crecer de manera anular, concéntrica de manera que los síntomas obstructivos son mas frecuentes del lado izquierdo que del lado derecho (aunado a que el contenido es más sólido). Estos pueden ir desde cambios en el habito intestinal: Estreñimiento con o sin periodos alternos de diarrea, dolor cólico abdominal, cambios en el calibre de las heces (heces acintadas), hasta una franca obstrucción mecánica del intestino grueso. El cáncer rectal se presenta con hematoquecia y tenesmo rectal.
Son fundamentales la inspección de la región perianal y el tacto rectal para precisar lesiones bajas y para descartar otras patologías anorrectales. De todos modos, fístulas y fisuras anales atípicas hacen pensar en cáncer, entre otras posibilidades. Durante el tacto rectal pueden palparse lesiones rectales pidiéndole al paciente que puje (maniobra de Valsalva) con lo que se lograría el descenso del tumor haciéndolo accesible al examinador. Con la anoscopia se puede examinar el ano, e inclusive tomar biopsia de lesiones anales, con el rectosigmoidoscopio rígido se pueden examinar hasta 25cm de la margen anal, con el sigmoidoscopio flexible de 40 a 60cm, pero siempre es necesario la colonoscopia completa (hasta el ciego), no solo para diagnosticar lesiones distales, sino, para descartar lesiones sincrónicas (tumores primarios que se presentan al mismo tiempo) que se ven en un 4 a 6% o pólipos. En los casos en que esta no se pueda realizar, bien sea porque esta contraindicada o porque un tumor obstructivo no deja progresar el endoscopio, estará indicada la colonoscopia virtual. El colon por enema complementa la colonoscopia y permite ubicar la lesión a los ojos del cirujano que es a fin de cuentas quien la va a extirpar.

D) Estadiación. Estudios para-clínicos

-Siempre: laboratorio básico, función renal, pruebas hepáticas y CEA, TC de abdomen y pelvis, Rx. de tórax, gammagrafía ósea.
-En ciertas circunstancias: urografía de eliminación, cistoscopia, Tc de tórax, US trans-rectal, MRI perineal, TC de cráneo.
Una vez hecho el diagnóstico debe establecerse el estadio de la enfermedad a fin de valorar el pronóstico y establecer la estrategia terapéutica adecuada. El estadio verdadero solo se determina después de la exploración quirúrgica con el examen histológico de la pieza y la determinación de la relación entre ganglios resecados y ganglios afectados. El estadio clínico o prequirúrgico trata de determinar la extensión de la enfermedad para lo cual se vale de estudios para-clínicos que complementan la evaluación semiológica del paciente. Para ello es importante entender por cuales vías se disemina el cáncer de colon y recto:
-Por vía intramural (submucosa), puede extenderse hasta 4cm de manera microscópica a través de la submucosa, por lo que se recomienda un margen de resección quirúrgica mínimo de 5cm.
-Por vía transmural a órganos y estructuras vecinas.
-Por vía linfática.
-Por vía hematógena.
-Por vía transcelómica o peritoneal.
Una función renal alterada hace pensar en afectación del sistema urinario por lo cual es necesario pedir una urografía de eliminación, estudio este que no se pide de rutina. Hematuria o piuria son indicación de una cistoscopia de manera de descartar infiltración vesical.
Alteración de las pruebas hepáticas y mas con un CEA (antígeno carcinoembrionario) aumentado hacen pensar en MT hepáticas. El CEA no es adecuado para el diagnostico ya que aumenta en otras condiciones (CA de mama, de hígado, de estomago, pulmón, etc.) y hasta un 20% de los pacientes con cáncer de colon tienen niveles de CEA dentro de lo normal. Pero es muy bueno para el pronostico y seguimiento.
La TC de abdomen y pelvis permite evaluar el hígado (si es con contraste endovenoso) en busca de MT, permite evaluar la afectación local del tumor, la afectación a los ovarios que se ve hasta en un 6%, obstrucción ureteral, afectación ganglionar retroperitoneal y permite, si se relaciona con los hallazgos operatorios, constituirse como un punto de referencia a fin de dar seguimiento al caso a largo plazo.
Se pide de rutina una radiografía de tórax, si esta insinúa la posibilidad de MT pulmonares, esta indicada una TC de tórax. La gammagrafía ósea esta indicada cuando haya síntomas relacionados al sistema locomotor y la TC de cráneo cuando se sospeche la presencia de MT cerebrales. El US (ultrasonido) transrectal y la MRI perineal se reservan a los casos de cáncer rectal ya que estos estudios permiten evaluar la penetración transmural del tumor así como la afectación de los ganglios regionales, permitiendo dirigir la conducta terapéutica (neoadyuvancia y después cirugía o cirugía de entrada).

- Estadiación. Astler-Coller modificada 1978
La clasificación de Astler-Coller modificada parte de una clasificación hecha por los mismos autores en 1954 y esta a su vez nace de la clasificación de Dukes hecha en 1932 para el carcinoma de recto. Estas clasificaciones se realizan después de realizada la cirugía.
Clasificación de Dukes para el carcinoma de recto. 1932.
-A Afectación de la pared rectal en exclusiva.
-B Lesiones que infiltraban estructuras perirrectales sin afectación ganglionar.
-C Con afectación ganglionar.
-D MT (+).

Estadiación TNM (AJCC) 1987
-Tx El tumor no puede valorarse
-T0 No hay evidencia de tumor
-Tis Carcinoma in situ
-T1 Submucosa
-T2 Muscular propia
-T3 Subserosa o tejidos no peritonizados pericólicos o perirrectales
-T4 Serosa, órganos y estructuras vecinas

-Nx Ganglios linfáticos no pueden valorarse
-N0 No hay ganglios (+)
-N1 1-3 ganglios (+) pericólicos o perirrectales
-N2 4 o mas ganglios (+) pericólicos o perirrectales
-N3 ganglios (+) en la cadena de un tronco vascular

-Mx No se puede valorar la presencia de MT
-M0 No hay MT
-M1 MT a distancia

La clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer también es una clasificación post-operatoria y tiene su equivalencia con la clasificación de Astler-Coller.
Los T1-T2 N0 presentan una sobrevida a los 5 años mayor del 80%. Los T3-T4 N0 la presentan entre 60-80%. La sobrevida cae a 50% en los N1 y a 20-30% en los N2.
En recto la probabilidad de que el tumor presente ganglios metastásicos es menor del 5% en los T1, de 20-25% en los T2 y mayor del 60% en los T3.

E) Patología
-El 98% de los tumores son adenocarcinomas de diferentes grados de diferenciación (G1, G2 ,G3 y G4).
-Los ADC mucinosos tienen pronostico pobre en especial cuando se ubican en el recto.
-Factores histopatológicos que empobrecen el pronostico: Invasión linfática, vascular o perineural, aneuploidía, la presencia del oncogén K-ras y una mutación en el gen supresor p53.
-Factores macroscópicos de peor pronostico: Perforación del tumor, adherencias del tumor e invasión a órganos vecinos.
-El linfoma de colon y los sarcomas (leiomiosarcoma) son entidades poco frecuente.

El 98% de los tumores son adenocarcinomas de diferentes grados de diferenciación. Los grados de diferenciación descritos por Broders en 1915 todavía son utilizados. Por métodos citológicos se valoran el grado de diferenciación celular y el número de mitosis determinando si el tumor es bien diferenciado (G1) o indiferenciado (G4). Mientras mayor sea el grado de diferenciación, mas agresivo será el tumor y peor será el pronóstico. La respuesta al tratamiento también se ve afectada por el grado de diferenciación; mientras mayor sea este, menor es la respuesta esperada.
Los ADC mucinosos secretan abundante cantidad de moco. Tienen pronostico pobre en especial cuando se ubican en el recto, independientemente del grado de diferenciación celular y de si tienen o no ganglios afectados.
Otros factores histopatológicos que empobrecen el pronostico son: Invasión linfática, vascular o perineural, aneuploidía, la presencia del oncogén K-ras y una mutación en el gen supresor p53. Factores macroscópicos: Perforación del tumor, adherencias del tumor a su entorno, invasión a otros órganos y bordes de resección positivos.
El linfoma de colon es una entidad poco frecuente y se considera como una enfermedad sistémica. Los sarcomas de colon (el mas frecuente es el leiomiosarcoma) son bastante poco comunes.

F) Tratamiento
La piedra angular del tratamiento curativo es la resección quirúrgica del tumor con márgenes libres de enfermedad. La linfadenectomía correspondiente a los ganglios regionales es fundamental. Las opciones quirúrgicas dependen de la ubicación y extensión del tumor primario:
-Hemicolectomía radical derecha.
-Colectomía radical transversa.
-Hemicolectomía radical izquierda.
-Resección anterior baja.
-Resección abdomino-perineal.
La quimioterapia y radioterapia son utilizadas como herramientas terapéuticas adyuvantes y neo-adyuvantes.
Las resecciones hepáticas con fines curativos están indicadas siempre y cuando se cumpla con ciertos principios.

La piedra angular del tratamiento curativo es la resección quirúrgica del tumor con márgenes proximal, distal y laterales libres de enfermedad; esto puede implicar incluir en la pieza quirúrgica otros órganos y estructuras (extender la cirugía) si estos se consideran afectados por el tumor, logrando una resección en bloque. La linfadenectomía correspondiente a los ganglios regionales es fundamental. Llevarla a cabo es lo que le confiere radicalidad a la operación. Las opciones quirúrgicas dependen de la ubicación y extensión del tumor primario. Previo a la intervención quirúrgica el paciente se somete a una limpieza mecánica del colon para lo cual se administran vía oral compuestos hiperosmolares que no son absorbidos por el intestino a fin de producir una diarrea osmótica que barre con todos los residuos sólidos del intestino grueso. A esta preparación mecánica se la acompaña con la administración de antibióticos que cubran la flora habitual del colon. Estas medidas permiten tener un campo quirúrgico limpio y aséptico lo que reduce en gran medida la incidencia de complicaciones infecciosas en el postoperatorio. Algunas de las cirugías a realizar son:
-Hemicolectomía radical derecha.
-Colectomía radical transversa.
-Hemicolectomía radical izquierda.
-Resección anterior baja.
-Resección abdomino-perineal.
La quimioterapia y radioterapia son utilizadas como herramientas terapéuticas adyuvantes cuando se usan después de la extirpación quirúrgica o como terapias neo-adyuvantes cuando se usan antes de esta. Su utilización por si solas como métodos paliativos ofrece pobres resultados de lo que se deduce que la cirugía es también la piedra angular del tratamiento paliativo.
Las resecciones hepáticas con fines curativos están indicadas siempre y cuando se tenga control local y regional del tumor primario, se descarte la presencia de metástasis en otros órganos y sistemas y se garantice su extirpación completa con márgenes libres, sin comprometer la vida del paciente. Consideraciones similares se toman con las metástasis pulmonares.

MALFORMACIONES VASCULARES DEL COLON
A) Angiodisplasias.
-Congénitas y Adquiridas.
-Dilatación crónica y progresiva de vénulas submucosas con micro cortocircuitos arterio – venosos.
-Predisponen a presentarlas IRC y estenosis aórtica.

B) Hemangiomas.
-Generalmente solitarios y del tipo cavernoso.

C) Sarcoma de Kaposi.

D) Varices Mesentéricas.
-Secundarias a HTP o compresión extrínseca por tumores o linfadenopatías.

E) Telangiectasias.
-Sd. de Osler – Weber – Rendu.
-Lesiones múltiples y difusas.

Se manifiestan en forma de sangre oculta y anemia o en forma de sangrado masivo. El método diagnostico por excelencia es la colonoscopia que además permite realizar la electrocoagulación o ablación por láser de las lesiones (contraindicados en el caso de los hemangiomas). También son útiles la arteriografía mesentérica selectiva y la gammagrafía.
Angiodisplasias (Malformaciones arterio – venosas): Son las más comunes de las malformaciones vasculares que afectan al colon. Las congénitas son raras y se ubican por todo el tracto digestivo. Se manifiestan desde la infancia. Las adquiridas son las más frecuentes y presentan una predilección por el colon ascendente y ciego. Aproximadamente un 2% de los individuos mayores de 50 años las presenta. En los pacientes con IRC se ubican por todo el colon en forma difusa.
Hemangiomas: Lesiones poco frecuentes. Se originan en el rico plexo submucoso y están constituidos por grandes sinusoides vasculares llenos de sangre dentro del tejido conectivo. El tipo cavernoso es el más común muy por encima del tipo capilar y del mixto.
El sarcoma de Kaposi es una malformación vascular neoplásica muy común en el SIDA. El 50% de los sarcomas de Kaposi se ubican a lo largo del tracto digestivo siendo su ubicación mas frecuente el duodeno.
Varices mesentéricas: Si son difusas, requieren procedimientos de descompresión portal, si son localizadas, pueden ser manejadas por resección local o de manera endoscopica. Las sintomáticas no se tratan.
Telangiectasias: Lesiones múltiples y difusas que aparecen en el contexto del Sd. de Osler – Weber – Rendu (Sd. de telangiectasias hemorrágicas hereditarias). Por la tendencia a la multiplicidad el manejo suele ser endoscópico, la resección quirúrgica se reserva para los casos de sangrado masivo. El seguimiento endoscópico es necesario ya que tienden a desarrollarse lesiones nuevas en cualquier momento.

VÓLVULOS DEL COLON
El vólvulo es la torsión anormal o rotación de una porción del intestino sobre su mesenterio.

A) Vólvulo de sigmoides.
-Tres cuartos de los vólvulos intestinales son vólvulos del sigmoides.
-Más común en sujetos mayores de 60 años.
-Se asocia a estreñimiento crónico, uso crónico de laxantes y enemas, patologías neuropsiquiátricas.
-El diagnostico se basa en la enfermedad actual, el examen físico y la radiografía de abdomen.
-Dolor cólico abdominal de inicio súbito, distensión abdominal y estreñimiento. La distensión abdominal evoluciona rápidamente.
-En la radiografía de abdomen simple de pie se observa el colon bastante dilatado dando la clásica imagen de “asa en omega”.

El vólvulo es la torsión anormal o rotación de una porción del intestino sobre su mesenterio. Esto ocasiona oclusión del lumen con obstrucción resultante y compromiso vascular. Generalmente se presenta en sujetos que tienen grandes segmentos redundantes de colon que se mueven con libertad en la cavidad abdominal y una base estrecha de mesenterio que sirve como punto de desarrollo del vólvulo. Estas condiciones pueden ser adquiridas como en el vólvulo de sigmoides o congénitas como en el vólvulo de ciego. Si se deja evolucionar de la obstrucción intestinal pasa a la estrangulación y gangrena.
Vólvulo de sigmoides: Tres cuartos de los vólvulos intestinales son vólvulos del sigmoides. Es también 20 veces más común en sujetos mayores de 60 años que en aquellos de menor edad. Se asocia a estreñimiento crónico, uso crónico de laxantes y enemas, patologías neuropsiquiátricas tales como: Parkinson, Alzheimer y otros tipos de demencia, esclerosis múltiple, parálisis traumática, esquizofrenia, etc. Estas patologías tienen en común que el paciente pasa mucho tiempo en cama y consume psicotrópicos; se sabe, que ambos factores alteran la movilidad intestinal. Por todo esto, mas del 50% de los pacientes con vólvulo del sigmoides son ancianos referidos de instituciones de cuidados crónicos.
El diagnostico se basa en la enfermedad actual, el examen físico y la radiografía de abdomen. Por lo general el paciente refiere dolor cólico abdominal de inicio súbito, distensión abdominal y estreñimiento. La distensión abdominal evoluciona rápidamente. Cuando aparecen irritación peritoneal, hipertermia y signos de hipovolemia es factible pensar en la estrangulación del asa. En ocasiones el paciente refiere episodios similares (dolor y distensión abdominal) que resuelven espontáneamente; esto se ve en el caso del vólvulo intermitente crónico. En la radiografía de abdomen simple de pie se observa el colon bastante dilatado dando la clásica imagen de “asa en omega” con la convexidad del asa apuntando hacia el cuadrante superior derecho. Se observan también niveles hidroaéreos. El colon por enema esta contraindicado.
El tratamiento inicial consiste en lograr la reducción no quirúrgica del vólvulo lo que se consigue exitosamente en un 80% de los casos. Esto permite diferir la intervención quirúrgica en un paciente agudo y con un intestino no preparado. Se utilizan para ello la Rectosigmoidoscopia rígida, sondas rectales y colonoscopia, esta ultima, con la mayor tasa de éxito (92%). El método consiste en lograr la destorsión por vía endoluminal, obteniendo una descompresión explosiva del colon. Se debe prestar atención al estado de la mucosa colónica, buscando signos de gangrena lo que indicaría la cirugía de manera inmediata. En un segundo tiempo, con el paciente reanimado, bien nutrido y con el colon preparado se realizara una sigmoidectomia con colo-recto anastomosis primaria como tratamiento definitivo. Este debe aplicarse temprano sin importar la edad del paciente ya que la recidiva de la reducción no quirúrgica es alta (55 a 90%) con una mortalidad superior al episodio inicial. Si no se logra la reducción no quirúrgica o si hay indicios de gangrena se procede a la cirugía de entrada. Las alternativas son destorsión simple con sigmoidopexia o no, extraperitonealizacion del colon sigmoides y resección con colostomia. La destorsión simple tiene una alta recidiva (mayor del 40%).

B) Vólvulo del ciego.
-Representa del 20 al 40% de todos los casos.
-Una apendicetomía previa aumenta el riesgo de presentar vólvulo del ciego.
-El inicio del cuadro es súbito con dolor cólico abdominal, intenso, nauseas y vómitos y estreñimiento.
-La radiografía de abdomen muestra al ciego dilatado dirigiendo su convexidad al cuadrante superior izquierdo.

C) Vólvulo del transverso.
-Sumamente raro.
-Con frecuencia el diagnostico se hace intaroperatorio.

D) Vólvulo del ángulo esplénico.
-Es el menos frecuente de todos.
-Se ve en la ausencia congénita o iatrogénica (post-quirúrgica) de los ligamentos que fijan al ángulo esplénico.

Vólvulo del ciego: Le sigue en frecuencia al vólvulo de sigmoides representando del 20 al 40% de todos los casos. Para que se desarrolle un vólvulo del ciego es necesaria una amplia movilidad de este. En el 90% de los casos el ciego rota sobre su el eje axial en el sentido de las manecillas del reloj y en torno a la arteria ileocecoapendicular arrastrando en su movimiento al ileon terminal. En el 10% de los casos el ciego se desplaza en sentido cefálico y se acoda con respecto al colon descendente. La realización de una apendicetomía previa aumenta el riesgo de presentar vólvulo del ciego.
El inicio del cuadro es súbito con dolor cólico abdominal, intenso, nauseas y vómitos y estreñimiento. La distensión abdominal es evidente y muchas veces se palpa una masa en el cuadrante inferior derecho que se extiende al mesogastrio. También existe la forma crónica con episodios recurrentes que se resuelven espontáneamente. La radiografía de abdomen simple de pie muestra gran distensión intestinal con niveles hidroaéreos y el ciego sumamente dilatado dirigiendo su convexidad al cuadrante superior izquierdo.
Ya que la reducción no quirúrgica raras veces tiene éxito y la posibilidad de gangrena es alta (25%) el tratamiento de elección es el quirúrgico de entrada. Las opciones son destorsión simple con cecopexia con o sin cecostomía o resección del ciego y colon descendente con íleo-transverso anastomosis primaria siempre y cuando las condiciones del paciente lo permitan.
Vólvulo del transverso: Sumamente raros, poco mas de 100 casos publicados. Mas frecuente en mujeres que en hombres (3:1) y después de los 50 años. Con frecuencia el diagnostico se hace intaroperatorio.
Vólvulo del ángulo esplénico: Es el menos frecuente de todos. Se ve en la ausencia congénita o iatrogénica (post-quirúrgica) de los ligamentos que fijan al ángulo esplénico, es decir: El gastrocólico, lienocólico y frenocólico. El tratamiento de elección es quirúrgico de entrada.

Clase creada por el Dr. Carlos Bellorín.