DEFINICIÓN.
Es la inflamación aguda del apéndice cecal.
HISTORIA
Fitz (1886) primero en usar el termino “apendicitis”.
Senn (1889) primera apendicetomía publicada.
Mc Burney (1889) primero en describir la clínica de la
apendicitis aguda no perforada.
EPIDEMIOLOGÍA
-Es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico no traumático.
-Mayor incidencia en 2° y 3° decenios de vida.
-Igual incidencia en hombres y mujeres.
-Baja mortalidad en no perforadas (<0,1%).>
-Morbilidad global 10%.
ANATOMÍA.
A 2,5 cm. de la válvula ileocecal. Abundantes folículos linfoides submucosos.
-Retrocecal intraperitoneal (65%).
-Pélvica (30%).
-Retrocecal extraperitoneal.
-Retroileal.
-Laterocecal ascendente.
-Mesoileal.
-Prececal.
-Ubicaciones anormales.
-Ubicaciones anormales.
La rotación defectuosa del intestino o el descenso incompleto del ciego son responsables de las ubicaciones anormales del apéndice (apéndices en el lado izquierdo, apéndice sub-hepática)
ETIOPATOGENIA
A- Infección consecutiva a obstrucción de la luz apendicular. (90%)
-Hiperplasia de folículos linfoides (60%).
-Obstrucción por fecalito (35%).
-Cuerpos extraños como parásitos, etc. (4%).
-Tumores del apéndice o del ciego (Tumor carcinoide, ADC, tumor mucinoso) (1%).
B- Trombosis o embolia de los vasos apendiculares. (10%)
-Apendicitis gangrenosa.
Fibra vegetal en la luz apendicular favorece la secreción de moco rico en calcio. Mediante este fenómeno se forma el fecalito. Cuando el fecalito alcanza el tamaño de 1 cm. ocurre la obstrucción.
La obstrucción lleva a la acumulación de moco proximal a ésta; dicho moco al estar retenido se sobreinfecta por bacterias y se convierte en pus. Aumenta la presión intraluminal y se interrumpe el drenaje linfático. Esta fase se corresponde con el dolor en epigastrio (dolor visceral, El intestino delgado y el apéndice comparten la misma innervación). La presión sigue aumentando por lo que se interrumpe ahora el drenaje venoso, hay edema, infiltrado de PMN e irritación de la serosa peritoneal. Esta fase corresponde al dolor en FID (dolor somático). Al seguir aumentando la presión se interrumpe la irrigación arterial por lo que el tejido se isquemiza (gangrena) y ocurre la perforación. Según el organismo se “defienda” el paciente presentara entonces o una peritonitis generalizada o un absceso periapendicular.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Apendicitis aguda catarral.
Apendicitis aguda flegmonosa.
Apendicitis aguda gangrenosa.
Apendicitis aguda perforada.
CUADRO CLÍNICO
Apendicitis Aguda no complicada
A) Fase inicial (8 hrs.)
-Dolor en epigastrio o en zona periumbilical.
-Anorexia.
-Nauseas.
-Malestar general.
-Hipertermia de 38º C.
B) Período de estado (después de 8 hrs.)
-El dolor se localiza en la fosa ilíaca derecha se hace continuo
y aumenta de intensidad.
-Fiebre de 38,5º a 39º C (inconstante).
-Vómitos de contenido gástrico (frecuente).
-Posición antálgica.
Las nauseas y los vómitos, siempre, aparecen después de iniciado el dolor. Si aparecen antes de este, hacen sospechar en otra patología. Generalmente no sobrepasan 1 o 3 episodios.
EXAMEN FÍSICO
A) Inspección.
-Taquicardia y taquipnea.
-Posición antálgica.
-Signos de deshidratación.
-Halitosis.
B) Palpación.
-Hiperestesia cutánea.
-Punto de McBurn
-Maniobra de Blumberg.
-Signo de rebote doloroso referido.
-Maniobra de Rovsing.
-Maniobra del Psoas-iliaco.
-Maniobra del obturador.
-Signo de percusión-Talón.
-Tacto rectal y vaginal.
C) Percusión (dolorosa en FID.)
D) Auscultación (disminución o ausencia de RHAs por íleo reflejo).
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
A) Exámenes de laboratorio.
-Leucocitosis con neutrofilia. VSG normal. PCR (+)
-Examen de orina normal.
B) Exploraciones con imágenes.
-Rx. simple de abdomen (asa centinela en fosa ilíaca derecha, distensión del ciego).
-ECO y TC abdomino-pélvicos cuando hay masa palpable dolorosa en la fosa ilíaca derecha.
ETIOPATOGENIA
A- Infección consecutiva a obstrucción de la luz apendicular. (90%)
-Hiperplasia de folículos linfoides (60%).
-Obstrucción por fecalito (35%).
-Cuerpos extraños como parásitos, etc. (4%).
-Tumores del apéndice o del ciego (Tumor carcinoide, ADC, tumor mucinoso) (1%).
B- Trombosis o embolia de los vasos apendiculares. (10%)
-Apendicitis gangrenosa.
Fibra vegetal en la luz apendicular favorece la secreción de moco rico en calcio. Mediante este fenómeno se forma el fecalito. Cuando el fecalito alcanza el tamaño de 1 cm. ocurre la obstrucción.
La obstrucción lleva a la acumulación de moco proximal a ésta; dicho moco al estar retenido se sobreinfecta por bacterias y se convierte en pus. Aumenta la presión intraluminal y se interrumpe el drenaje linfático. Esta fase se corresponde con el dolor en epigastrio (dolor visceral, El intestino delgado y el apéndice comparten la misma innervación). La presión sigue aumentando por lo que se interrumpe ahora el drenaje venoso, hay edema, infiltrado de PMN e irritación de la serosa peritoneal. Esta fase corresponde al dolor en FID (dolor somático). Al seguir aumentando la presión se interrumpe la irrigación arterial por lo que el tejido se isquemiza (gangrena) y ocurre la perforación. Según el organismo se “defienda” el paciente presentara entonces o una peritonitis generalizada o un absceso periapendicular.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Apendicitis aguda catarral.
Apendicitis aguda flegmonosa.
Apendicitis aguda gangrenosa.
Apendicitis aguda perforada.
CUADRO CLÍNICO
Apendicitis Aguda no complicada
A) Fase inicial (8 hrs.)
-Dolor en epigastrio o en zona periumbilical.
-Anorexia.
-Nauseas.
-Malestar general.
-Hipertermia de 38º C.
B) Período de estado (después de 8 hrs.)
-El dolor se localiza en la fosa ilíaca derecha se hace continuo
y aumenta de intensidad.
-Fiebre de 38,5º a 39º C (inconstante).
-Vómitos de contenido gástrico (frecuente).
-Posición antálgica.
Las nauseas y los vómitos, siempre, aparecen después de iniciado el dolor. Si aparecen antes de este, hacen sospechar en otra patología. Generalmente no sobrepasan 1 o 3 episodios.
EXAMEN FÍSICO
A) Inspección.
-Taquicardia y taquipnea.
-Posición antálgica.
-Signos de deshidratación.
-Halitosis.
B) Palpación.
-Hiperestesia cutánea.
-Punto de McBurn
-Maniobra de Blumberg.
-Signo de rebote doloroso referido.
-Maniobra de Rovsing.
-Maniobra del Psoas-iliaco.
-Maniobra del obturador.
-Signo de percusión-Talón.
-Tacto rectal y vaginal.
C) Percusión (dolorosa en FID.)
D) Auscultación (disminución o ausencia de RHAs por íleo reflejo).
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
A) Exámenes de laboratorio.
-Leucocitosis con neutrofilia. VSG normal. PCR (+)
-Examen de orina normal.
B) Exploraciones con imágenes.
-Rx. simple de abdomen (asa centinela en fosa ilíaca derecha, distensión del ciego).
-ECO y TC abdomino-pélvicos cuando hay masa palpable dolorosa en la fosa ilíaca derecha.
-ECO pélvico transvaginal o trasparietal siempre en mujeres para descartar dx. diferenciales.
-Laparoscopia diagnóstica.
El diagnóstico de la apendicitis aguda es esencialmente clínico. Las pruebas de laboratorio y radiológicas no son determinantes.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
-Adenitis mesentérica.
-Ileitis terminal.
-Diverticulitis de Meckel.
-Litiasis ureteral derecha.
-Infección urinaria.
-Folículo ovárico hemorrágico.
-Embarazo ectópico roto derecho.
-Enfermedad inflamatoria pelviana (EIP.)
-Tiflitis (Sd. Ileocecal Leucémico.)
-Úlcera gastroduodenal perforada.
-Absceso del Psoas derecho.
-Adenitis inguinal derecha.
-Hernia intrainguinal y punta de hernia derechas.
-Cardiovasculares (aneurisma disecante iliaca dcha.)
-Respiratorias. (Neumonía basal derecha.)
-Sd. Ileocecal Leucémico: Inflamación del ciego e ileon terminal que progresa a gangrena y perforación de estos órganos en pacientes jóvenes o niños con diagnostico de Leucemia Linfocítica Aguda.
COMPLICACIONES DE LA APENDICITIS AGUDA
-Peritonitis.
-Absceso apendicular.
-Plastrón apendicular.
-Abscesos intrabdominales.
-Fístula fecal o estercoracea.
-Tromboflebitis de la porta (pileflebitis).
-Obstrucción intestinal.
Son consecuencia del retardo en el diagnóstico y tratamiento. Morbilidad de la apendicitis no perforada: 5%. Morbilidad de la apendicitis perforada: 30%.
Los abscesos intrabdominales (pélvico o subfrénico) suelen observarse 7 días después de la apendicetomía.
La tromboflebitis de la porta (pileflebitis o piemia portal) se manifiesta con ictericia, fiebre, escalofríos y múltiples abscesos hepáticos. Puede presentarse pre y postoperatorio.
SITUACIONES ESPECIALES
1. En lactantes. Poco frecuente. Apéndice cónica. Epiplón poco desarrollado. Diagnostico tardío. Alta tasa de perforación.
2. En ancianos. Diagnostico tardío. Comorbilidad asociada. Debilidad constitucional del apéndice, deficiencia en la irrigación. Alta tasa de perforación.
3. Mujeres embarazadas. Menor incidencia durante el tercer trimestre. Dificultades diagnosticas por desplazamiento del ciego debido a crecimiento uterino. El epiplón no puede llegar a la fosa iliaca derecha.
4. Mujeres jóvenes. Mayor incidencia de laparotomías no terapéuticas.
TRATAMIENTO
Extirpación quirúrgica del apéndice (apendicectomía).
A) Apendicetomía a cielo abierto:
- Apico-basal (típica).
- Baso-apical (atípica).
B) Apendicetomía por laparoscopia.
Complicaciones de la apendicetomía.
A) Hemorragia.
B) Infección:
- Infección de la herida operatoria.
- Fuga del muñón apendicular (absceso intra-abdominal o peritonitis.)
CONCEPTOS FINALES
1. Apendicitis recurrente. 28% después del manejo sin resección de un plastrón o absceso apendicular.
2. Apendicitis crónica. Síntomas recurrentes. Fibrosis e infiltrado inflamatorio de mononucleares
3. Apendicetomía incidental. Extirpación de la apéndice durante una cirugía por otra causa.
-Laparoscopia diagnóstica.
El diagnóstico de la apendicitis aguda es esencialmente clínico. Las pruebas de laboratorio y radiológicas no son determinantes.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
-Adenitis mesentérica.
-Ileitis terminal.
-Diverticulitis de Meckel.
-Litiasis ureteral derecha.
-Infección urinaria.
-Folículo ovárico hemorrágico.
-Embarazo ectópico roto derecho.
-Enfermedad inflamatoria pelviana (EIP.)
-Tiflitis (Sd. Ileocecal Leucémico.)
-Úlcera gastroduodenal perforada.
-Absceso del Psoas derecho.
-Adenitis inguinal derecha.
-Hernia intrainguinal y punta de hernia derechas.
-Cardiovasculares (aneurisma disecante iliaca dcha.)
-Respiratorias. (Neumonía basal derecha.)
-Sd. Ileocecal Leucémico: Inflamación del ciego e ileon terminal que progresa a gangrena y perforación de estos órganos en pacientes jóvenes o niños con diagnostico de Leucemia Linfocítica Aguda.
COMPLICACIONES DE LA APENDICITIS AGUDA
-Peritonitis.
-Absceso apendicular.
-Plastrón apendicular.
-Abscesos intrabdominales.
-Fístula fecal o estercoracea.
-Tromboflebitis de la porta (pileflebitis).
-Obstrucción intestinal.
Son consecuencia del retardo en el diagnóstico y tratamiento. Morbilidad de la apendicitis no perforada: 5%. Morbilidad de la apendicitis perforada: 30%.
Los abscesos intrabdominales (pélvico o subfrénico) suelen observarse 7 días después de la apendicetomía.
La tromboflebitis de la porta (pileflebitis o piemia portal) se manifiesta con ictericia, fiebre, escalofríos y múltiples abscesos hepáticos. Puede presentarse pre y postoperatorio.
SITUACIONES ESPECIALES
1. En lactantes. Poco frecuente. Apéndice cónica. Epiplón poco desarrollado. Diagnostico tardío. Alta tasa de perforación.
2. En ancianos. Diagnostico tardío. Comorbilidad asociada. Debilidad constitucional del apéndice, deficiencia en la irrigación. Alta tasa de perforación.
3. Mujeres embarazadas. Menor incidencia durante el tercer trimestre. Dificultades diagnosticas por desplazamiento del ciego debido a crecimiento uterino. El epiplón no puede llegar a la fosa iliaca derecha.
4. Mujeres jóvenes. Mayor incidencia de laparotomías no terapéuticas.
TRATAMIENTO
Extirpación quirúrgica del apéndice (apendicectomía).
A) Apendicetomía a cielo abierto:
- Apico-basal (típica).
- Baso-apical (atípica).
B) Apendicetomía por laparoscopia.
Complicaciones de la apendicetomía.
A) Hemorragia.
B) Infección:
- Infección de la herida operatoria.
- Fuga del muñón apendicular (absceso intra-abdominal o peritonitis.)
CONCEPTOS FINALES
1. Apendicitis recurrente. 28% después del manejo sin resección de un plastrón o absceso apendicular.
2. Apendicitis crónica. Síntomas recurrentes. Fibrosis e infiltrado inflamatorio de mononucleares
3. Apendicetomía incidental. Extirpación de la apéndice durante una cirugía por otra causa.
Clase creada por el Dr. Carlos Bellorín.
