domingo, 26 de octubre de 2008

clase NUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO


I.- Desnutrición en el Paciente Quirúrgico

Introducción.
La mayoría de los enfermos sometidos a operaciones electivas, afronta un breve período de catabolismo.
El apoyo nutricional en pacientes con desnutrición preexistente y agotamiento de reservas de energía es fundamental.
Hay un grupo de enfermos en los cuales el apoyo nutricional es esencial para acortar la fase de recuperación y evitar complicaciones.
Es lamentable que un paciente empeore o incluso muera debido a complicaciones secundarias a la desnutrición y no por el trastorno primario.

Prevalencia y definición:
Entre 25% y 50% de los pacientes hospitalizados sufren algún grado de desnutrición proteico-calórica que se define como la pérdida progresiva de masa corporal magra (músculo) y tejido adiposo debido a una administración inadecuada de proteínas y calorías.

Factores de riesgo principales.
§ Estados hipercatabólicos prolongados Ej.
infecciones, fiebre, quemaduras, fístulas
digestivas, traumatismos, cáncer, etc.

Enfermedades crónicas Ej. diabetes,
hepatopatia crónica, insuficiencia renal
crónica, alcoholismo, etc.

Iatrogenia Ej. Dietas desagradables e
inadecuadas, fármacos que producen
anorexia (antineoplásicos e inmunosupresores).

Factores menos comunes.
- Embarazo y lactancia.
- Hipertiroidismo.

Complicaciones quirúrgicas en el paciente desnutrido:
§ Respuesta ventilatoria deprimida ante la hipoxia.
§ Aumento de incidencia de úlceras de decúbito.
§ Retardo en el proceso de cicatrización.
§ Aumento en la incidencia de fístulas intestinales.
§ Compromiso de la función inmunológica.
§ Mayor fracaso quirúrgico.
§ Reducción de la respuesta a la quimioterapia.
§ Retardo en la rehabilitación física.
§ Disminución en la síntesis de proteínas plasmáticas.

- La malnutrición proteica y calórica en pacientes quirúrgicos, aumenta el riesgo operatorio y demora la recuperación postoperatoria.
- El compromiso de la función inmunológica se relaciona con el aumento de la tasa de infección, en especial la ocurrencia de sepsis por Gram negativos.
- En definitiva la desnutrición proteico-calórica se traduce en mayor morbilidad y mortalidad en el paciente quirúrgico.

II.- Evaluación del Estado Nutricional

Evaluación Clínica.
Anamnesis.
Perdida de más del 10% del peso en menos de 6 meses.
Restricción en la ingesta de alimentos.
Pautas alimentarias inusuales.
Trastornos sociales o familiares.
Alcoholismo.
Vómitos y diarreas prolongados.

Examen Físico.
Edema, obesidad o caquexia.
Piel delgada, brillante, seca, descamativa, cabellos
ralos, alopecia.
Palidez mucosa, atrofia de papilas linguales, queilosis
angular, edéntula.
Dolor osteoarticular, atrofia muscular.
Ataxia, nistagmus, déficits cognitivos y de atención.

Evaluación de la Dieta.
- Anamnesis dietética.
- Relato de la dieta de 24 h. por tres días
(que, como y cuanto).
- Registro de la frecuencia de los alimentos.

Evaluación Antropométrica.
- Peso, Estatura y Relación Peso/Estatura. Tablas y ubicación por percentiles.

- Pliegue Cutáneo Tricipital.
Varones = 12,5 mm.
Mujeres = 16,5 mm.

- Circunferencia Muscular en la Mitad del Brazo.
Varones = 250 a 270 mm.
Mujeres = 210 a 230 mm.

- El pliegue tricipital es expresión del tejido subcutáneo corporal.
- La circunferencia muscular en la mitad del brazo calculada como la circunferencia del brazo en mm. menos el pliegue Tricipital en mm. por 0,314 es expresión del músculo magro corporal.

Evaluación de Laboratorio.
- Albuminemia, Transferrina Sérica, Ferremia.
- Recuento Total de Linfocitos, Pruebas Cutáneas.
- Concentraciones Séricas de Vitaminas.

En las pruebas cutáneas se evidencia un retardo en las reacciones de hipersensibilidad cutáneas a antígenos como el PPD, por ejemplo.

- Determinación de niveles de albúmina sérica (g/dl).
Desnutrición leve: 3.5 – 3
Desnutrición moderada: 3 – 2.5
Desnutrición severa: <>

- Determinación de Transferrina sérica (g/dl).
Desnutrición leve: 170 - 200
Desnutrición moderada: 140 - 170
Desnutrición severa: <>

- CTL (cel./mm³).
Desnutrición leve: 1200 – 1600
Desnutrición moderada: 800 - 1200
Desnutrición severa: <>
CTL = % Linfocitos x GB / 100

III.- TERAPIA NUTRICIONAL

Requerimiento Calórico (RC).
RC = MB + GEA + ADA

1-Metabolismo Basal (MB).
- Demanda energética en reposo.
- Se corresponde con la superficie corporal.
- Se puede calcular con la formula de Harris – Benedict.

Formula de Harris – Benedict:
1.- Masculino 66.47 + 13.75 [Peso (Kg.)] + 5.0 [Talla (cm.)] – 6.76 [Edad (años)]
2.- Femenino 65.51 + 9.56 [Peso (Kg.)] + 1.85 [Talla (cm.)] – 4.68 [Edad (años)]

2-Gasto Energético durante la Actividad (GEA).
- Demanda energética por día en los sujetos activos.

GEA: -Sedentarios: 400 – 800 Kcal./dia. -Trabajo ligero: 800 – 1200 Kcal./dia. -Trabajo Moderado: 1200 – 1800 Kcal./dia. -Trabajo fuerte o ejercicio: 1800 – 4500 Kcal./dia.

3-Acción Dinámica de los Alimentos (ADA).
- Energía utilizada para digerir y metabolizar los alimentos. Se aproxima a un 10% adicional al MB.

4-Requerimiento Proteico (RP).
- Balance Nitrogenado.
- Se requiere balance energético positivo.
- No se dispone de reservas proteicas en el organismo.

Se calculan los requerimientos proteicos midiendo el nitrógeno eliminado en orina, heces y piel. Se administra esa cantidad para mantener un balance nitrogenado en cero manteniendo un balance energético positivo de manera que las proteínas administradas cumplan su función estructural y no sean utilizadas como fuente de energía. Todas las proteínas del organismo cumplen una función estructural de lo que se deduce que no existen reservas de proteínas, por tanto, un balance proteico negativo resulta perjudicial en muy corto tiempo.

Requerimiento Calórico en pacientes hospitalizados (RC).
En los pacientes hospitalizados el GEA es muy reducido por lo que El RC se calcula ajustando el MB con el factor de estrés (FE) específico para la patología. RC = MB x FE
Factores de estrés:
- Ayuno: 0.85 – 1
- Cirugía menor: 1 – 1.2
- Trauma, cáncer: 1.3 – 1.5
- Pancreatitis: 1,5 - Sepsis: 1,5 – 1.6
- Cirugía mayor: 1.2 – 1.4
- Quemaduras: 1.75 – 2.1

Requerimientos de carbohidratos. (4 Kcal. / g.)
- 7.2 g / Kg. / día § 50 – 65 % del total de calorías

Requerimientos de proteínas. (4 Kcal. / g.)
- 0.8 g / Kg. / día
§ Estrés leve: 1 – 1.2 g / Kg. / día
§ Estrés moderado: 1.2 – 1.4 g / Kg. / día
§ Estrés severo: 1.5 – 2 g. / Kg. / día
§ Falla renal 0.5 – 1.5 (ajustar por diálisis)
§ Falla hepática 0.5 – 0.6

Requerimientos de grasas. (9 Kcal. / g.)
- 1 – 2 g / Kg. / día (máximo)
§ 10 – 25 % del total de calorías

Vitaminas, Minerales y Elementos Trazas.

Las proteínas administradas deben ser de alto valor biológico. Se deben incluir todos los aminoácidos esenciales. Los lípidos administrados deben incluir ácido linoleico o araquidónico en una proporción no menor del 2% así como todos los otros ácidos grasos esenciales.

NUTRICIÓN ENTERAL
Por qué?
- Por ser mas fisiológica los nutrientes son mejor aprovechados. - Mantiene la integridad de la mucosa intestinal preservando su función inmunológica previniendo la traslocación bacteriana. - Es más económica que la nutrición parenteral.
A quién?
- A todo paciente que requiere terapia nutricional en quien la alimentación oral no es posible, suficiente o conveniente estando el tracto gastrointestinal apto en su función digestiva.
A quién no?
- Capacidad absortiva insuficiente del TGI. - Obstrucción mecánica del TGI. - Íleo prolongado. - Hemorragia GI severa. - Diarrea severa. - Vómitos intratables. - Fístulas del TGI de alto gasto (> 500 cc/día). - Enterocolitis severa.
Cómo?
- Sondas Naso-yeyunales (3 – 6 semanas).
- Gastrostomía.
- Yeyunostomía.
Con qué? (Fórmulas Enterales).
- Poliméricas: Los nutrientes se encuentran en su forma intacta, pueden administrarse por vía oral.
- Hidrolizadas: Sus macronutrientes están parcial o totalmente hidrolizados, olor y sabor desagradables.
- Modulares: Contienen uno o varios nutrientes y se emplean para complementar una dieta o formula (Módulos proteicos).
- Especiales: inmunomoduladas, hepáticas, renales.
- Artesanales: Mezclas de alimentos licuados.

Las sondas naso – yeyunales se colocan con el paciente en decúbito lateral derecho, se administran 10 mg. IV de metoclopramida. Una vez comprobada su ubicación post – pilórica por radiología se inicia su utilización como vía de alimentación.

Las formulas enterales deben reunir las siguientes características:
- Libres de lactosa. Evita complicaciones en los pacientes con intolerancia a este disacárido.
- Osmolalidad reducida. Previene complicaciones gastrointestinales.
- Deben ser completas (macro y micronutrientes), suficientes y concentradas para satisfacer todos los requerimientos en 1500 a 2000 cc.
- Las formulas para insuficiencia hepática reducen los aminoácidos aromáticos y aumentan los de cadena ramificada.
- Las formulas para insuficiencia renal reducen el contenido global de proteínas pero aumentando la concentración de aminoácidos esenciales. Reducen las concentraciones de electrolitos.

Métodos de infusión.
- Infusión Continua.
- En Bolos.

Cuando la administración es en infusión continua se utilizan bombas de infusión especiales para nutrición enteral.
Las gastrostomias soportan mejor la administración en bolos ya que toleran mejor la distensión súbita.

Cuándo comenzar?
- Precoz 24 – 48 h. después del daño o la cirugía.

Complicaciones metabólicas.
- Alteraciones en el metabolismo de la glucosa.
- Desequilibrio hídrico.
- Desbalances electrolíticos.

- Sobrecarga hídrica (ICC, edema, quemósis.)
- Sd. de hiperosmolaridad (letargia, fiebre, deshidratación, hipernatremia).
- Desbalances electrolíticos (sodio, potasio, calcio, fósforo, magnesio, etc). Las alteraciones en los oligoelementos (elementos traza) se ven en periodos prolongados cuando se omiten en la nutrición enteral.


Complicaciones no metabólicas.
- Diarrea.
- Broncoaspiración.
- Esofagitis por acción directa de la sonda.
- Obstrucción de la sonda.

La diarrea se debe a la concentración de la formula y a la velocidad en que esta es administrada. Descartar que sea medicamentosa (antibióticos, procinéticos, etc).


NUTRICIÓN PARENTERAL
Qué debe contener?
- Aminoácidos, carbohidratos, lípidos, vitaminas, minerales y
oligoelementos en cantidad y calidad adecuadas.
Cuándo esta indicada?
- Cuando la NE no puede o no debe ser utilizada o cuando no es
suficiente para mantener o restablecer un adecuado estado
nutricional.
Hasta cuándo?
- Hasta que la VO o la NE puedan ser utilizadas y se puedan cubrir
las necesidades nutricionales por cualquiera de estas dos vías.
Vías de acceso.
Corto plazo (hasta un mes):
- Accesos Periféricos. La sensibilidad de las venas periféricas a las soluciones hipertónicas limita la densidad calórica de los fluidos. 3 – 7 días.
- Accesos centrales. Soportan soluciones hiperosmolares. Se pueden usar por mas tiempo tomando medidas adecuadas.
Largo Plazo (más de un mes):
- Catéter de Hickman. Catéter subcutáneo.

La vía para la NPT debe ser de uso exclusivo para la NPT.

Con qué?
- Glucosa 50 - 70 %
- Aminoácidos 3 - 8.5 – 10 %
- Lípidos 10 – 20 - 30%
- Agua, electrolitos, minerales, vitaminas, oligoelementos.
Fórmulas especiales:
- Falla hepática: menor contenido de AA aromáticos y metionina. Mayor contenido de AA de cadena ramificada.
- Renal: alto contenido de AA esenciales.
- De estrés: alto contenido de AA de cadena ramificada, glutamina, arginina y ácidos grasos omega 3.

- La glucosa en la NPT viene en forma de monohidrato y produce 3,4 Kcal./gr.
- El valor calórico de los aminoácidos no se calcula ya que se supone que serán usados en su totalidad en la síntesis de proteínas (siempre y cuando se mantenga un balance calórico positivo).
- Los lípidos administrados provienen del aceite de soya, aportan calorías y ácidos grasos esenciales. Vienen en concentraciones al 10% y al 20%. Concentran mas calorías en menos volumen. Producen menos CO² que soluciones equicaloricas de glucosa. Excelentes para pacientes diabéticos y con insuficiencia respiratoria. Pueden desencadenar reacciones alérgicas y de hipercoagulabilidad.
- Se pueden agregar 5 a 10 Uds. de insulina.

Complicaciones.
1- Metabólicas.
- Hiperglicemia – Hipoglicemia.
- Desbalances electrolíticos.
- Deshidratación, IRA.
- Hipercapnia.
- Déficit vitamínicos (Vit. K), y de oligoelementos.
2- Hígado graso.
3- Colestasis bioquímica.
4- Arenilla biliar.
5- Atrofia de la mucosa gastro-intestinal.
6- Osteopatía Metabólica.
7- Relacionadas con el Catéter.
- Complicaciones en su colocación.
- Trombosis venosa profunda.
- Infecciones del catéter.

- El déficit de vitamina K suele ser por omisión de su administración.
- La colestasis suele ser transitoria y reversible. También aumentan las transaminasas.
- La arenilla biliar se produce por cambio en la composición de la bilis sumado a la falta de contracciones de la vesícula biliar.
- La osteopatía metabólica se produce por alteración en el metabolismo de la vitamina D en NPT de largo plazo.

MONITORIZACIÓN DE LA TERAPIA NUTRICIONAL (individualizar).

a) Signos Vitales, peso corporal, balance de líquidos, glicemia, electrolitos, BUN y Creatinina a diario. Al estabilizar continuar dos veces por semana.
b) Pruebas de función hepática, calcio, magnesio y fósforo 1 – 2 veces por semana.
c) Hematología, Transferrina, balance nitrogenado, albúmina y tiempos de coagulación semanal.

Los controles se pueden ir espaciando a medida que el paciente se estabilice y el apoyo nutricional se emplee a largo plazo.


Clase creada por el Dr. Carlos Bellorín.