I.- ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
A) El Canal Anal:
-Porción terminal del tracto gastrointestinal.
A) El Canal Anal:
-Porción terminal del tracto gastrointestinal.
-Longitud: 3 – 4 cm.
-Límite inferior: Margen anal o anillo anal.
-Límite superior: Anillo o línea anorrectal.
-Límite inferior: Margen anal o anillo anal.
-Límite superior: Anillo o línea anorrectal.
B) Línea dentada o pectínea.
Línea dentada o pectinea: Línea ondulante a aproximadamente 2 cm. del anillo anal (punto medio del canal) donde las columnas de Morgagni se unen entre si por repliegues de la mucosa formando las criptas de Morgagni donde desembocan las glándulas anales.
C) Epitelios
Encima de la línea dentada, 6–12 mm, el epitelio es de transición (zona cloacogénica) y se continúa con un epitelio columnar simple. Por debajo de esta línea el epitelio es plano estratificado no queratinizado sin anejos (anodermo) y se continúa a nivel del anillo anal con un epitelio plano estratificado queratinizado con anejos que incluye a un tipo característico de glándula apocrina.
D) El Recto:
-Longitud: 12 – 15 cm.
-Límite superior: Unión rectosigmoidea.
-Límite inferior: Anillo o línea anorrectal.
Encima de la línea dentada, 6–12 mm, el epitelio es de transición (zona cloacogénica) y se continúa con un epitelio columnar simple. Por debajo de esta línea el epitelio es plano estratificado no queratinizado sin anejos (anodermo) y se continúa a nivel del anillo anal con un epitelio plano estratificado queratinizado con anejos que incluye a un tipo característico de glándula apocrina.
D) El Recto:
-Longitud: 12 – 15 cm.
-Límite superior: Unión rectosigmoidea.
-Límite inferior: Anillo o línea anorrectal.
E) Valvas De Houston.
F) Relaciones Peritoneales
El recto principia a nivel de S3 desciende a lo largo de la curvatura del sacro y el cóccix y termina en la cara superior del diafragma pélvico donde se continua con el ano.
En su curso describe tres curvaturas laterales que forman tres pliegues en la cara interna denominados valvas de Houston. El pliegue medio coincide con la reflexión peritoneal anterior.
-Aponeurosis pélvica parietal: Aponeurosis presacra, aponeurosis rectosacra o de Waldeyer.
-Aponeurosis pélvica visceral: Aponeurosis de Denonvillier (ant.) y fascia propia (post.)
G) Músculos:
-Esfínter anal interno: Es la prolongación hacia abajo del músculo liso circular del recto que se torna más grueso y redondo en su extremo inferior. Su inervación es autonómica.
-Esfínter anal externo: Se extiende desde el elevador del ano al margen anal por fuera del esfínter interno. Tiene tres porciones: la profunda (puborrectal), la superficial y la subcutánea. Se inserta hacia atrás en el cóccix (lig. ano coccígeo) y rodea totalmente el canal anal. Su inervación es somática. Ambos esfinteres se oponen a la defecación.
-Elevador del ano: Se inserta en las paredes de la pelvis y rodea al recto sirviéndole de sostén. Es ancho y delgado y forma la mayor parte del piso pelviano. Este músculo favorece la defecación.
H) Irrigación:
Arteria hemorroidal superior, medias e inferiores.
El recto principia a nivel de S3 desciende a lo largo de la curvatura del sacro y el cóccix y termina en la cara superior del diafragma pélvico donde se continua con el ano.
En su curso describe tres curvaturas laterales que forman tres pliegues en la cara interna denominados valvas de Houston. El pliegue medio coincide con la reflexión peritoneal anterior.
-Aponeurosis pélvica parietal: Aponeurosis presacra, aponeurosis rectosacra o de Waldeyer.
-Aponeurosis pélvica visceral: Aponeurosis de Denonvillier (ant.) y fascia propia (post.)
G) Músculos:
-Esfínter anal interno: Es la prolongación hacia abajo del músculo liso circular del recto que se torna más grueso y redondo en su extremo inferior. Su inervación es autonómica.
-Esfínter anal externo: Se extiende desde el elevador del ano al margen anal por fuera del esfínter interno. Tiene tres porciones: la profunda (puborrectal), la superficial y la subcutánea. Se inserta hacia atrás en el cóccix (lig. ano coccígeo) y rodea totalmente el canal anal. Su inervación es somática. Ambos esfinteres se oponen a la defecación.
-Elevador del ano: Se inserta en las paredes de la pelvis y rodea al recto sirviéndole de sostén. Es ancho y delgado y forma la mayor parte del piso pelviano. Este músculo favorece la defecación.
H) Irrigación:
Arteria hemorroidal superior, medias e inferiores.
I) Drenaje venoso:
-Plexo hemorroidal superior drena en la vena mesentérica inferior.
-Plexo hemorroidal inferior drena en las venas pudendas internas.
J) Linfáticos:
-El recto drena a los ganglios ilíacos internos y el canal anal a los ganglios inguinales.
K) Inervación:
-El canal anal recibe inervación somática a través de los nervios hemorroidales ramas de los pudendos.
-El ano y el recto reciben inervación del sistema nervioso autónomo.
L) Espacios Anorrectales:
-Espacio perianal: Espacio marginal en el área del margen anal rodeando al canal. Se continua hacia arriba con el espacio interesfinteriano y a los lados con el tejido adiposo de los glúteos.
-Fosas isquiorrectales: Son dos a ambos lados del recto por fuera del esfínter externo y por debajo del elevador del ano.
-Espacio interesfinteriano. Entre el esfinter interno y el externo
-Espacio supraelevador. Por encima del músculo supraelevador y por debajo del peritoneo parietal.
-Espacio submucoso. Entre el esfinter interno y la mucosa anal.
-Espacios posteriores. Post - anal superficial y profundo que comunican ambas fosas isquiorrectales y están separados por el lig. anococcígeo y el espacio retrorrectal que comunica con el espacio retroperitoneal.
HEMORROIDES
Dilatación patológica y permanente de las venas de los plexos hemorroidales superior y/o inferior.
A) Incidencia: Es la patología anorrectal más frecuente. El 50% de la población las presenta. Son más frecuentes entre los 20 y 50 años de edad.
B) Etiología:
-El sistema hemorroidal es avalvular.
-El estreñimiento crónico o diarrea crónica.
-Herencia familiar.
-Embarazo.
-Hipertensión Portal.
C) Clasificación:
Según la relación que tienen con la línea dentada se clasifican en:
-Hemorroides internas. Se ubican por encima de la línea dentada y están recubiertas por mucosa (30%).
-Hemorroides externas. Se ubican por debajo de la línea dentada y se encuentran recubiertas de piel (50%).
-Hemorroides mixtas. Resultan de la combinación de las anteriores (20%).
-El canal anal recibe inervación somática a través de los nervios hemorroidales ramas de los pudendos.
-El ano y el recto reciben inervación del sistema nervioso autónomo.
L) Espacios Anorrectales:
-Espacio perianal: Espacio marginal en el área del margen anal rodeando al canal. Se continua hacia arriba con el espacio interesfinteriano y a los lados con el tejido adiposo de los glúteos.
-Fosas isquiorrectales: Son dos a ambos lados del recto por fuera del esfínter externo y por debajo del elevador del ano.
-Espacio interesfinteriano. Entre el esfinter interno y el externo
-Espacio supraelevador. Por encima del músculo supraelevador y por debajo del peritoneo parietal.
-Espacio submucoso. Entre el esfinter interno y la mucosa anal.
-Espacios posteriores. Post - anal superficial y profundo que comunican ambas fosas isquiorrectales y están separados por el lig. anococcígeo y el espacio retrorrectal que comunica con el espacio retroperitoneal.
HEMORROIDES
Dilatación patológica y permanente de las venas de los plexos hemorroidales superior y/o inferior.
A) Incidencia: Es la patología anorrectal más frecuente. El 50% de la población las presenta. Son más frecuentes entre los 20 y 50 años de edad.
B) Etiología:
-El sistema hemorroidal es avalvular.
-El estreñimiento crónico o diarrea crónica.
-Herencia familiar.
-Embarazo.
-Hipertensión Portal.
C) Clasificación:
Según la relación que tienen con la línea dentada se clasifican en:
-Hemorroides internas. Se ubican por encima de la línea dentada y están recubiertas por mucosa (30%).
-Hemorroides externas. Se ubican por debajo de la línea dentada y se encuentran recubiertas de piel (50%).
-Hemorroides mixtas. Resultan de la combinación de las anteriores (20%).
Hemorroides internas:
- Sangrado rectal rojo rutilante al finalizar la evacuación. Puede ser oculto. Si es crónico puede haber anemia.
- No hay dolor a menos que se prolapsen.
Clasificación Clínica de las hemorroides internas:
Grado I: Sobresale a la luz del ano. Producen sangrado sin dolor.
Grado II: Se proyectan fuera del orificio anal al pujar pero regresan espontáneamente.
Grado III: Protruyen al pujar y son reducibles manualmente.
Grado IV: Protrusión permanente de las hemorroides. Irreductibles.
Diagnóstico de las hemorroides internas:
- Inspección. Nos indicará si hay protrusión de hemorroides recubiertas de mucosa rectal.
- No son palpables al tacto rectal a menos que estén trombosadas.
- Anoscopia. Es el método de elección para el diagnóstico de las hemorroides internas.
- Colonoscopia para descartar otras causas de rectorragia.
Complicaciones de las hemorroides internas:
- Estrangulación hemorroidal. Es la principal complicación y se produce por la constricción del esfínter sobre la masa hemorroidal protruida. Puede llevar a la necrosis y a la infección.
- Sangrado profuso.
Hemorroides externas:
Su diagnóstico se realiza por inspección de la región anal.
Formas de presentación de las hemorroides externas:
-Hemorroides dispuestas en tres paquetes rodeando el orificio anal. Están recubiertas por piel.
-Hemorroides trombosadas. Masa azulada muy dolorosa. Pueden infectarse secundariamente.
-Mariscos hemorroidales o colgajos cutáneos externos. Son el resultado de la resolución de una hemorroide externa trombosada.
D) Diagnósticos diferenciales de las hemorroides en general.
-Prolapso rectal mucoso.
-Papilas anales hipertróficas.
-Pólipo rectal.
-Melanoma.
-Carcinoma.
-Prolapso rectal.
-Absceso interesfinteriano.
-Endometrioma perianal.
- Sangrado rectal rojo rutilante al finalizar la evacuación. Puede ser oculto. Si es crónico puede haber anemia.
- No hay dolor a menos que se prolapsen.
Clasificación Clínica de las hemorroides internas:
Grado I: Sobresale a la luz del ano. Producen sangrado sin dolor.
Grado II: Se proyectan fuera del orificio anal al pujar pero regresan espontáneamente.
Grado III: Protruyen al pujar y son reducibles manualmente.
Grado IV: Protrusión permanente de las hemorroides. Irreductibles.
Diagnóstico de las hemorroides internas:
- Inspección. Nos indicará si hay protrusión de hemorroides recubiertas de mucosa rectal.
- No son palpables al tacto rectal a menos que estén trombosadas.
- Anoscopia. Es el método de elección para el diagnóstico de las hemorroides internas.
- Colonoscopia para descartar otras causas de rectorragia.
Complicaciones de las hemorroides internas:
- Estrangulación hemorroidal. Es la principal complicación y se produce por la constricción del esfínter sobre la masa hemorroidal protruida. Puede llevar a la necrosis y a la infección.
- Sangrado profuso.
Hemorroides externas:
Su diagnóstico se realiza por inspección de la región anal.
Formas de presentación de las hemorroides externas:
-Hemorroides dispuestas en tres paquetes rodeando el orificio anal. Están recubiertas por piel.
-Hemorroides trombosadas. Masa azulada muy dolorosa. Pueden infectarse secundariamente.
-Mariscos hemorroidales o colgajos cutáneos externos. Son el resultado de la resolución de una hemorroide externa trombosada.
D) Diagnósticos diferenciales de las hemorroides en general.
-Prolapso rectal mucoso.
-Papilas anales hipertróficas.
-Pólipo rectal.
-Melanoma.
-Carcinoma.
-Prolapso rectal.
-Absceso interesfinteriano.
-Endometrioma perianal.
E) Tratamiento
-Médico.
-Quirúrgico: Hemorroidectomía.
FISURA ANAL
A) Definición:
Solución de continuidad en el canal anal desde la línea dentada hasta la margen del ano y que puede llegar en profundidad a las fibras del esfínter interno. Por lo general se ubican en la línea media posterior.
B) Incidencia:
10% de la patología anorrectal.
C) Anatomía patológica:
La fisura aguda en la cual el desgarro tiene bordes bien definidos, limpios y sin fibrosis.
La fisura crónica se acompaña de edema fibrosis y se asocia a hemorroide centinela y papila anal hipertrófica.
D) Etiología:
Aparecen en pacientes con estreñimiento crónico agravándolo. Cirugía anal previa. Partos. Abuso de laxantes. Enfermedad de Crohn.
E) Síntomas y diagnóstico:
-Dolor severo, lancinante durante y después de la defecación que puede persistir por horas.
-Puede haber sangrado que suele ser escaso y en fase inicial.
-La inspección revela la presencia de la úlcera en la línea media posterior donde pueden verse las fibras del esfínter en el fondo de la misma.
-Presencia de hemorroide centinela.
-Esfínter anal hipertónico.
F) Diagnóstico diferencial:
La fisura localizada fuera de su sitio habitual o que no sane después del tratamiento plantea diagnósticos de:
-Enfermedad inflamatoria intestinal.
-Sífilis.
-Carcinoma del canal anal.
-TBC.
-Leucemia.
G) Tratamiento:
El tratamiento de la fisura anal por lo general es quirúrgico.
-Esfinterotomía lateral izquierda más curetaje del lecho de la fisura.
ABSCESOS PERIANALES
Son colecciones de pus localizadas en los tejidos adyacentes al canal anal.
A) Incidencia: Más frecuente en hombres (3:1).
B) Etiopatogenia:
-Teoría criptoglandular (90%) Se originan a partir de la infección de una glándula anal (adenitis), secundaria a una criptitas por obstrucción del conducto de la glándula. Esto produce un pequeño absceso en el espacio interesfinteriano que después se desplazará a su ubicación definitiva (perianal, isquio-rectal o supra-elevador).
-Por continuidad de una fisura anal.
-Por sobre-infección de un hematoma anal.
-Hemorroides complicadas e infectadas.
-Complicaciones de la hemorroidectomía.
C) Clasificación:
1.- Absceso perianal:
-80% de los abscesos anorrectales.
-Dolor agudo en región perianal que aumenta al evacuar, sentarse o caminar.
-Inflamación en la margen anal. Por palpación bimanual se puede delimitar el absceso.
2.- Absceso isquiorrectal:
-15% de los abscesos anorrectales.
-Se ubica en el espacio isquiorectal y puede contener gran cantidad de pus.
-Dolor localizado en la región perianal y fiebre antes que la masa del absceso sea evidente.
-Al tacto rectal dolor en el lado afectado.
3.- Absceso Supraelevador:
-Poco frecuentes.
-Se pueden originar por extensión hacia arriba de un absceso interesfinteriano o isquiorrectal.
-Con mayor frecuencia se producen a consecuencia de infecciones en la cavidad peritoneal (absceso apendicular, diverticulitis abscedada, etc.)
-Sensación de peso profundo, tenesmo, fiebre y escalosfríos.
-Al tacto rectal se puede palpar una masa dolorosa en la cara anterolateral del recto por arriba del anillo anorrectal.
FISURA ANAL
A) Definición:
Solución de continuidad en el canal anal desde la línea dentada hasta la margen del ano y que puede llegar en profundidad a las fibras del esfínter interno. Por lo general se ubican en la línea media posterior.
B) Incidencia:
10% de la patología anorrectal.
C) Anatomía patológica:
La fisura aguda en la cual el desgarro tiene bordes bien definidos, limpios y sin fibrosis.
La fisura crónica se acompaña de edema fibrosis y se asocia a hemorroide centinela y papila anal hipertrófica.
D) Etiología:
Aparecen en pacientes con estreñimiento crónico agravándolo. Cirugía anal previa. Partos. Abuso de laxantes. Enfermedad de Crohn.
E) Síntomas y diagnóstico:
-Dolor severo, lancinante durante y después de la defecación que puede persistir por horas.
-Puede haber sangrado que suele ser escaso y en fase inicial.
-La inspección revela la presencia de la úlcera en la línea media posterior donde pueden verse las fibras del esfínter en el fondo de la misma.
-Presencia de hemorroide centinela.
-Esfínter anal hipertónico.
F) Diagnóstico diferencial:
La fisura localizada fuera de su sitio habitual o que no sane después del tratamiento plantea diagnósticos de:
-Enfermedad inflamatoria intestinal.
-Sífilis.
-Carcinoma del canal anal.
-TBC.
-Leucemia.
G) Tratamiento:
El tratamiento de la fisura anal por lo general es quirúrgico.
-Esfinterotomía lateral izquierda más curetaje del lecho de la fisura.
ABSCESOS PERIANALES
Son colecciones de pus localizadas en los tejidos adyacentes al canal anal.
A) Incidencia: Más frecuente en hombres (3:1).
B) Etiopatogenia:
-Teoría criptoglandular (90%) Se originan a partir de la infección de una glándula anal (adenitis), secundaria a una criptitas por obstrucción del conducto de la glándula. Esto produce un pequeño absceso en el espacio interesfinteriano que después se desplazará a su ubicación definitiva (perianal, isquio-rectal o supra-elevador).
-Por continuidad de una fisura anal.
-Por sobre-infección de un hematoma anal.
-Hemorroides complicadas e infectadas.
-Complicaciones de la hemorroidectomía.
C) Clasificación:
1.- Absceso perianal:
-80% de los abscesos anorrectales.
-Dolor agudo en región perianal que aumenta al evacuar, sentarse o caminar.
-Inflamación en la margen anal. Por palpación bimanual se puede delimitar el absceso.
2.- Absceso isquiorrectal:
-15% de los abscesos anorrectales.
-Se ubica en el espacio isquiorectal y puede contener gran cantidad de pus.
-Dolor localizado en la región perianal y fiebre antes que la masa del absceso sea evidente.
-Al tacto rectal dolor en el lado afectado.
3.- Absceso Supraelevador:
-Poco frecuentes.
-Se pueden originar por extensión hacia arriba de un absceso interesfinteriano o isquiorrectal.
-Con mayor frecuencia se producen a consecuencia de infecciones en la cavidad peritoneal (absceso apendicular, diverticulitis abscedada, etc.)
-Sensación de peso profundo, tenesmo, fiebre y escalosfríos.
-Al tacto rectal se puede palpar una masa dolorosa en la cara anterolateral del recto por arriba del anillo anorrectal.
D) Tratamiento.
-Drenaje qurúrgico.
-Antibioticoterapia.
FÍSTULAS PERIANALES
-Trayecto patológico y permanente que comunica dos superficies epiteliales, en este caso, el anorrecto con la piel perianal.
-Tienen un orificio externo y un orificio interno unidos por un trayecto.
-Expresión crónica del absceso perianal.
A) Etiología criptoglandular:
La gran mayoría de las fístulas son secuelas de abscesos perianales drenados espontáneamente o inadecuadamente y estos a su vez son consecuencia de una criptitis e infección secundaria de las glándulas anales.
B) Clasificación:
El objeto de la clasificación es ayudar al cirujano en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad.
-Interesfinterianas: Es la más común y es la forma intermediaria que conduce a la mayoría de las otras clases de fístulas. Entre ambos esfinteres hacia la piel perianal.
-Transesfinterianas: Va del espacio interesfinteriano, atravesando el esfinter externo, al espacio isquiorrectal y luego a la piel perianal.
-Supraesfinterianas: Del espacio interesfinteriano al espacio supraelevador por encima de este músculo y luego hacia la piel del gluteo.
-Submucosas.
C) Diagnóstico:
-Suelen existir antecedentes de absceso perianal.
-Secreción que mancha la ropa interior.
-La inspección de la piel perianal muestra el orificio externo de la fístula como un pequeño granuloma.
-El trayecto en ocasiones puede palparse.
-Ubicación del orificio interno de la fístula aplicando la regla de Goodsall.
-Exploración de la fístula con un estilete.
-Fistulografía.
D) Otras causas de fístulas perianales:
- Enfermedad inflamatoria intestinal.
- Tuberculosis.
- Actinomicosis.
- Carcinoma.
- Linfogranuloma venéreo.
- Radiación.
- Leucemia y linfoma.
- Traumáticas.
- Iatrogénicas – posquirúrgicas.
E) Tratamiento:
El tratamiento de las fístulas perianales es quirúrgico.
-Fistulectomía.
-Fistulotomía.
FÍSTULAS PERIANALES
-Trayecto patológico y permanente que comunica dos superficies epiteliales, en este caso, el anorrecto con la piel perianal.
-Tienen un orificio externo y un orificio interno unidos por un trayecto.
-Expresión crónica del absceso perianal.
A) Etiología criptoglandular:
La gran mayoría de las fístulas son secuelas de abscesos perianales drenados espontáneamente o inadecuadamente y estos a su vez son consecuencia de una criptitis e infección secundaria de las glándulas anales.
B) Clasificación:
El objeto de la clasificación es ayudar al cirujano en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad.
-Interesfinterianas: Es la más común y es la forma intermediaria que conduce a la mayoría de las otras clases de fístulas. Entre ambos esfinteres hacia la piel perianal.
-Transesfinterianas: Va del espacio interesfinteriano, atravesando el esfinter externo, al espacio isquiorrectal y luego a la piel perianal.
-Supraesfinterianas: Del espacio interesfinteriano al espacio supraelevador por encima de este músculo y luego hacia la piel del gluteo.
-Submucosas.
C) Diagnóstico:
-Suelen existir antecedentes de absceso perianal.
-Secreción que mancha la ropa interior.
-La inspección de la piel perianal muestra el orificio externo de la fístula como un pequeño granuloma.
-El trayecto en ocasiones puede palparse.
-Ubicación del orificio interno de la fístula aplicando la regla de Goodsall.
-Exploración de la fístula con un estilete.
-Fistulografía.
D) Otras causas de fístulas perianales:
- Enfermedad inflamatoria intestinal.
- Tuberculosis.
- Actinomicosis.
- Carcinoma.
- Linfogranuloma venéreo.
- Radiación.
- Leucemia y linfoma.
- Traumáticas.
- Iatrogénicas – posquirúrgicas.
E) Tratamiento:
El tratamiento de las fístulas perianales es quirúrgico.
-Fistulectomía.
-Fistulotomía.
Clase creada por el Dr. Carlos Bellorín.
