clase HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN

La acción quirúrgica, dado que necesariamente secciona y lesiona tejidos produce soluciones de continuidad en el sistema vascular, unas veces a nivel de la macro-circulación y siempre a nivel de la micro-circulación (arteriolas, capilares y vénulas).
La consecuencia es la hemorragia operatoria y los fenómenos generales consiguientes a ella, que cuando sobrepasa cierto límite sin ser controlada produce hipovolemia que puede llegar a hipoperfusión tisular estableciéndose así un cuadro de shock hipovolémico.

La hemostasia comprende tanto el conjunto de procesos fisiológicos como los procedimientos técnicos encaminados a detener y controlar la hemorragia.

- Hemostasia Natural.
- Hemostasia Quirúrgica.

HEMOASTASIA NATURAL

La hemostasia natural busca la formación de un coágulo resistente que obture la solución de continuidad y de esta manera detenga la salida de sangre del espacio intravascular.

La hemostasia natural depende de complejas interacciones entre:
- La pared vascular.
- Las plaquetas.
- Los factores plasmáticos de la coagulación.

Fases de la hemostasia natural:
Ante una lesión vascular se producen sucesivamente tres fases íntimamente relacionadas e integradas:
a) Fase vascular.
b) Fase plaquetaria.
c) Fase plasmática.

a) Fase vascular - endotelial.
La respuesta vasoconstrictora se inicia en décimas de segundo y es provocada por acción de reflejos nerviosos locales y por acción de sustancias vasoactivas liberadas en el microambiente de la lesión: TxA2
Esta respuesta vasoconstrictora cumple dos finalidades en la hemostasia:
- Oblitera la luz del vaso disminuyendo la pérdida de sangre
- Facilita la adhesión plaquetaria iniciando la segunda fase de la hemostasia.

El TxA2 (tromboxano A2) es el mas potente vasoconstrictor conocido. La vasoconstricción se ve limitada en venas, vasos con arteriosclerosis y en presencia de una sección parcial.

Propiedades anti-trombóticas del endotelio.
- Carga negativa de su superficie.
- Producción y liberación de:
- PGI2.
- Trombomodulina.
- Heparan sulfato.
- Activador del plasminógeno tisular.

Propiedades tromboticas del endotelio.
- Producción y liberación de:
- Factor V, VIII y VWF.
- Fibronectina.

Las plaquetas también son de carga negativa, por eso se repelen con el endotelio. Cuando se destruye su integridad y las plaquetas se ponen en contacto con el ambiente subendotelial se adhieren a la colágena y se activan.
La PGI2 (prostaciclina) es un potente vasodilatador e inhibidor plaquetario.
La trombomodulina bloquea a la trombina y activa la proteína C.
El heparán sulfato potencia la acción de la Anti-Trombina III la cual inhibe a la trombina y a otros factores.
La fibronectina ayuda a fijar a la fibrina
Además, las células endoteliales tienen proteínas contráctiles que ayudan en la contracción del coagulo de fibrina.

b) Fase plaquetaria.
En esta fase se constituye el trombo plaquetario.
Al mismo tiempo durante la agregación plaquetaria tiene lugar la concentración de una gran cantidad de factores necesarios para la tercera fase de la coagulación.
Las reacciones de la cascada de la coagulación que requieren de fosfolípidos ocurren en la membrana de las plaquetas lo cual contribuye en la ubicación del coagulo.

Activadores Plaquetarios.
- TxA2, adrenalina, colágena, trombina, ADP, calcio, VWF, factor V, fibronectina y el factor activador de plaquetas.

Inhibidores Plaquetarios.
- PGD2 y PGI2 (a través del AMPc).

El TxA2 además de ser un potente vasoconstrictor, es un potente activador de plaquetas.
El ADP también es un potente activador plaquetario que es eliminado por el endotelio a alta velocidad.
El VWF es fundamental para la agregación plaquetaria.
El factor activador de plaquetas es liberado por el endotelio, los leucocitos y por las mismas plaquetas.
La aspirina inhibe a la cicloxigenasa. La cicloxigenasa plaquetaria (que produce TxA2) es más sensible a la aspirina que la cicloxigenasa endotelial (que produce PGI2).

Funciones Plasmáticas de las Plaquetas.
Las plaquetas intervienen en la tercera fase mediante:
- Factor 1 (similar al factor V de la coagulación).
- Factor 2 (actividad fibrinoplástica).
- Factor 3 (fosfolipoproteina que interviene en la activación del factor XII).
- Factor 4 (actividad antiheparínica).
- Trombastenina (proteína contráctil que interviene en la retracción del coágulo).

b) Fase plasmática de la coagulación:
En esta fase se distinguen dos períodos:
- Formación del coágulo.
- Lisis del coágulo.

El resultado final en la formación del coagulo es la transformación de una proteína soluble en el plasma (el fibrinógeno) en una proteína insoluble (la fibrina).
Esta reacción es catabolizada por la trombina que a su vez es activada por una serie de reacciones enzimáticas que se conocen como “cascada de la coagulación”.
La trombina desdobla el fibrinógeno en monómeros solubles de fibrina los cuales se polimerizan volviéndose insolubles. Los polímeros de fibrina son estabilizados por el factor XIII.

CASCADA DE LA COAGULACIÓN
Serie de reacciones concatenadas donde hay conversión enzimática de precursores inactivos a formas activas que a su vez desencadenarán el siguiente paso con un efecto amplificador. En el esquema de la cascada se pueden distinguir tres estados:
- En el primero se alcanza la formación de la tromboquinasa.
- En el segundo la formación de la trombina.
- En el tercero la transformación de fibrinógeno en fibrina.
En la cascada de la coagulación se requieren cofactores. El más importante es el calcio.

La vía intrínseca se inicia con la auto-activación del factor XII al ponerse en contacto con elementos del ambiente sub-endotelial.
La vía extrínseca se inicia con la activación del factor VII por la tromboplastina tisular.
El factor XII también activa el sistema de las calicreinas-quininas y el complemento, lo que pone en evidencia la relación existente entre coagulación e inflamación.
El factor X inicia el paso común entre ambas vías.
Anti-Trombina III. Principal inhibidor de los factores IXa, Xa y XIa así como de la trombina. La heparina potencia su efecto.
La proteína C así como su cofactor, la proteína S, son producidas en el hígado y son dependientes de vitamina K. Son activadas por la trombomodulina a nivel endotelial e inhiben a los factores V y VIII.
El plasminógeno queda fijo en el coagulo de fibrina durante la formación de este y es activado a plasmina por factores locales (activador del plasminógeno tisular) y por factores hemáticos similares a la estreptoquinasa (fármaco trombolítico). La plasmina es inhibida por la alfa2-antiplasmina que a su vez es activada por el factor XIII.

DEFECTOS EN LA FASE VASCULAR.
Hereditarios:
- Telangiectasia hereditaria hemorrágica (Enfermedad de Osler-Rendú-Weber).
- Síndrome de Ehlers-Danlos.
Defectos adquiridos:
- Síndrome de Schönlein-Henoch (púrpura anafilactoide).
- Púrpura por avitaminosis C (Escorbuto).
- Púrpura de las enfermedades infecciosas (escarlatina, fiebre tifoidea, difteria, meningococemia, etc.).

Enfermedad de Osler-Rendu-Weber (Telangiectasia hemorrágica hereditaria): Autosómico dominante. Hemorragias frecuentes por mucosas (nasal, gastrointestinal) debido a capilares telangiectasicos anormales.
Síndrome de Ehlers-Danlos: Por defectos en la red colágena vascular presenta fragilidad de los vasos que se manifiesta como equimosis en piel y aneurismas arteriales con alto riesgo de rotura.
Síndrome de Schönlein-Henoch: Aumento de la permeabilidad vascular y hemorragias por inflamación de capilares y arteriolas tipo vasculitis inmunológica. Se acompaña de reacción urticariforme y puede venir precedido de un cuadro de infección de la vía aérea superior, faringitis estreptocócica o reacción alérgica a alimentos o fármacos.
Escorbuto: Déficit de vitamina C que se manifiesta en una síntesis deficitaria de colágena. Se manifiesta como petequias, hemorragias gastrointestinales, genitourinarias e intramusculares. Son clásicos la hiperqueratosis cutánea y la gingivitis.
Púrpura de las enfermedades infecciosas: Vasculitis mediadas por complejos antígeno-anticuerpo.

DEFECTOS EN LA FASE PLAQUETARIA.
Defectos cuantitativos:
- Disminución del número de plaquetas o trombocitopenias.
Púrpura trombocitopénica idiopática.
Aplasia medular, hiperesplenismo, medicamentosas, coagulopatía de consumo, síndromes mieloproliferativos.
- Aumento del número plaquetas.
Transitorias: Trombocitosis.
Persistente: Trombocitemias.

Defectos cualitativos:
- Congénitos:
- Tromboastenia de Glanzman.
- Déficit familiar del factor plaquetario 3.
- Enfermedad de Von Willebrand.
- Adquiridos:
- Insuficiencia renal.
- Hepatopatías crónicas.
- Síndromes mielodisplásicos.
- Ingestión de aspirina, fenilbutazona, etc.

Trombastenina de Glanzman: Las plaquetas no ligan fibrinógeno y no forman agregados. Déficit de glucoproteinas IIIa y IIb
Enfermedad de Von Willebrand: Enfermedad autosómica dominante caracterizada por una síntesis anormal del factor de Von Villebrand caracterizada por un defecto en la adherencia plaquetaria con recuento de plaquetas normal. El tiempo de sangría esta prolongado así como el PTT. Severidad variable. Frecuente sangrado de mucosas.
Hepatopatías crónicas: Trombocitopenia por mediadores humorales entre el hígado y la MO. Defectos cualitativos en la función plaquetaria.
Insuficiencia renal: La uremia produce alteración reversible de la función plaquetaria

DEFECTOS DE LA FASE PLASMÁTICA.
- Congénitas:
Hemofilia A: Déficit de factor VIII (globulina antihemofílica).
Hemofilia B: Déficit de factor IX.
Déficit del factor I.
Déficit del factor II.
Déficit del factor V.
Déficit de factores VII, X, XII o XIII.

Hemofilia tipo A: Enfermedad recesiva ligada al cromosoma X caracterizada por una síntesis insuficiente de factor VIII. Sangrado fácil o espontáneo, hemartrosis y hematomas retroperitoneales. PTT prolongado con PT normal. Los pacientes se contagian de HVC y HIV. El suicidio es causa de muerte frecuente.
Hemofilia tipo B (enfermedad de Christmas): Enfermedad de transmisión recesiva ligada al cromosoma X. Clínica y laboratorio Igual que hemofilia A pero menos severa. Déficit de factor IX con factor VIII normal.

- Adquiridas:
Fracaso en la síntesis de factores plasmáticos:
Hepatopatías crónicas y agudas.
Déficit de vitamina K.
Desnutrición proteico-calórica.
Rápido consumo de factores plasmáticos: Coagulopatía de consumo (CID).

Hepatopatías crónicas: Deficiencia en la síntesis de factores dependientes de la vitamina K (II, VII, IX, X) con prolongación del PT, fibrinógeno, Trombocitopenia. Aumento de la actividad fibrinolítica.
CID: Cuadros obstétricos (embolia de líquido amniótico, DPP, eclampsia, óbito fetal), reacciones transfusionales hemolíticas, septicemia (endotoxinas), neoplasias malignas (próstata, páncreas y pulmón), quemaduras y traumatismos con extensa destrucción hística, enfermedades colágeno-vasculares (vasculitis), circulación extracorporea. En todos estos casos el desencadenante de la CID es la liberación de grandes cantidades de tromboplastina tisular.
Déficit de vitamina K: Dieta inadecuada, síndromes de malabsorción (intestino corto y otros), obstrucción o fístula biliar (que provoca malabsorción de grasas), tratamientos con Warfarina, uso crónico de antibióticos.


PRUEBAS DE COAGULACIÓN
- El PT mide el tiempo de formación del coagulo a 37° C en plasma citrado después de agregar calcio y un estándar de tromboplastina tisular. Mide la vía extrínseca y factores dependientes de Vitamina K.
- El PTT utiliza un fosfolipido similar al factor plaquetario 3 el cual activa al factor XII por lo que mide la vía intrínseca.
- El tiempo de trombina mide la conversión de fibrinógeno a fibrina después de añadir un estándar de trombina.
- Determinaciones sericas de Fibrinógeno
- Determinaciones sericas de Factor VIII y IX
- Determinaciones sericas de Plasmina, Anti-trombina III, proteínas C y S.

I.N.R:
Razón internacional normalizada. Da una información más precisa de la relación paciente/control normal y se calcula así:
I.N.R= (PT paciente/ PT control) elevado al valor del I.S.I.
El I.S.I o Índice de Sensibilidad Internacional representa la estandarización de los kits de tromboplastina por la O.M.S., estos kits son los que usan los laboratorios para procesar el PT.


HEMOSTASIA QUIRÚRGICA

Hemorragias quirúrgicas anormales:
Son aquellas que sobrepasan a simple vista, basados en la experiencia diaria, con o sin una valoración cuantitativa, los límites estimados como “normales”. Pueden ser por:
- Falla en la técnica quirúrgica.
- Por algún defecto en la hemostasia natural no diagnosticado.

Procedimientos mecánicos hemostáticos.
- Presión digital, con compresas.
- Ligaduras, suturas hemostáticas
- Clips hemostáticos.
- Electrocoagulación monopolar, bipolar.
- Coagulación con Argon, Liga-Sure®.
- Bisturí armónico.

Agentes químicos hemostáticos.
- Gelfoam®, Oxycel®, Surgicel®.

Lo más importante es la cuidadosa disección de los tejidos, apego a los principios quirúrgicos establecidos y aplicación de una buena técnica operatoria.


TRANSFUSIONES

Es el procedimiento mediante el cual se restituye la sangre perdida o alguno o varios de sus componentes.
Indicaciones:
- Proporcionar un adecuado volumen sanguíneo.
- Aumentar la capacidad de trasporte de oxígeno de la sangre.
- Reponer las plaquetas o factores de la coagulación para mantener la hemostasia.
- Reposición de glóbulos blancos (Neutrofilos)

HEMODERIVADOS.
- Sangre completa.
- Concentrado de glóbulos rojos.
- Plasma fresco congelado.
- Concentrado plaquetario.
- Crioprecipitado.
- Concentrado de leucocitos.
- Concentrado de factor VIII.
- Complejo protrombina.
- Otros.

Sangre completa: Indicada en la perdida aguda y masiva de sangre cuando a la par de requerir mejorar la capacidad de transporte de oxígeno se necesitan factores de coagulación y plaquetas así como reponer el volumen perdido.
Concentrado de glóbulos rojos (CG): Se preparan eliminando el plasma sobrenadante de la sangre completa. Su Hcto. es de un 65 – 70% con un volumen de 300 – 350 cc. Esta indicado cuando se quiere mejorar la capacidad de transporte de oxigeno sin ocasionar una gran expansión de volumen. En un adulto promedio un CG sube la concentración de Hb. 1 – 1,5 mg%.

Leucocitos: Rara su indicación en pacientes quirúrgicos. En ocasiones se administra en pacientes sépticos y neutropenicos (PMN <>

Concentrados plaquetarios: Se obtienen mediante la centrifugación selectiva de la sangre completa. Su volumen es de 50 cc y cuando esta indicados se transfunden 1 Ud. por cada 10 Kg. de peso. Están indicados cuando el recuento plaquetario es menor de 20.000 /mm³ o cuando es menor de 50.000 /mm³ y el paciente esta sangrando o va a ser intervenido quirúrgicamente. Se transfunden independientemente del grupo sanguíneo.

PFC: Se obtiene del sobrenadante de la sangre total y se centrifuga para eliminar la plaquetas. Se conserva a -20º C para que no pierda la actividad de los factores V y VIII. Requiere tipificación del grupo ABO y no de pruebas cruzadas. Expansor coloidal esta indicado en la deficiencia del factor plasmático en presencia de sangrado.

Crioprecipitado: Rico en fibrinógeno y factor VIII. Esta indicado en la deficiencia de estos dos factores.

Concentrado de factor VIII: Indicados en pacientes con hemofilia A.

Complejo de protrombina: Rico en factores II, VII, IX y X. Indicado en pacientes con hemofilia B.

Autotransfusiones:
Transfusión usando sangre autóloga.
- Extracción y conservación preoperatoria.
- Recuperación, filtración y transfusión intraoperatoria: Cell Saver

Complicaciones transfusionales.
- Reacción hemolítica transfusional aguda (incompatibilidad ABO).
- Reacción hemolítica transfusional tardía (incompatibilidad Rh, Kell, Duffy y otros).
- Reacción transfusional febril (leucoaglutinina).
- Edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico.
- Complicaciones infecciosas.
- Hipotermia.
- Coagulopatía.
- Hiperpotasemia.

Reacción hemolítica transfusional aguda: Incompatibilidad ABO principalmente por error de identificación. A los primeros 50cc de transfusión el paciente refiere cefalea, dolor torácico, disnea, escalofríos, fiebre, taquicardia, agitación. La reacción puede progresar y aparecer hemoglobinemia y hemoglobinuria, IRA, CID y hemorragia. Inmediatamente suspender la transfusión, hidratar enérgicamente al paciente, administrar manitol y furosemida, vasopresores si son necesarios.

Reacción hemolítica transfusional tardía: Días o semanas después de la transfusión y se manifiesta por fiebre, escalofríos, dolor abdominal, anemia, hiperbilirrubinemia indirecta.

Reacción de leucoaglutinina: Anticuerpos en el receptor contra antígenos leucocitarios del donante debido a previas exposiciones. Aparece al final de la transfusión y se manifiesta por fiebre, escalofríos, cefalea, eritema.

Edema pulmonar no cardiogénico por anticuerpos a leucocitos del donante. Edema pulmonar cardiogénico por sobrecarga hídrica en pacientes cardiópatas.

Complicaciones infecciosas: La principal es la hepatitis C. También HIV y virus de la hepatitis B.

Hipotermia: Por transfusión de hemoderivados fríos no suficientemente calentados.

Coagulopatía: Déficit plaquetario y de factores V, VIII y IX después de transfusiones masivas. Se evita transfundiendo 1 - 2 Ud. de PFC y un paquete de adultos de plaquetas por cada 4 – 5 CG.

Hiperpotasemia: Por el alto contenido de potasio de la sangre almacenada. Se ve en transfusiones masivas.

Reacciones transfusionales alérgicas: Por anticuerpos en el receptor a antígenos del plasma del donante. Se manifiesta con urticaria, fiebre y escalofríos. Rara vez anafilaxia.

Clase creada por el Dr. Carlos Bellorín.