sábado, 1 de noviembre de 2008

clase PATOLOGÍA QURÚRGICA DEL BAZO


ANATOMÍA

El bazo se encuentra localizado en el hipocondrio izquierdo en íntima relación con el estómago, colon, riñón izquierdo, cola del páncreas y cúpula diafragmática izquierda.
Peso: 150 a 170 gr.
Medidas 12 x 7 x 4 cm.
Ligamentos que lo fijan:
- Ligamento Lienogástrico.
- Ligamento Lienofrénico.
- Ligamento Lienorrenal.
- Ligamento Lienocólico.

Lig. Lienogastrico: Es una extensión del epiplón mayor y contiene los vasos gastroepiploicos izquierdos y los vasos cortos.
Lig. Lienofrenico y Lienorrenal: Son una extensión al peritoneo parietal del peritoneo visceral que conforma la cápsula esplénica. Por el Lienorrenal discurren los vasos mayores del bazo. La cola del páncreas también descansa en este ligamento y esta puede llegar al hilio esplénico hasta en un 30% de los casos.
Lig. Lienocolico puede ser corto así que la tracción del ángulo esplénico del colon puede resultar en laceración esplénica.

Lo irriga la arteria esplénica, rama del tronco celíaco.
Lo drena la vena esplénica afluente de la Porta.

La arteria esplénica discurre por el borde superior del páncreas y se divide en ramas segmentarias muy cerca del hilio esplénico (bazos lisos).
También puede dividirse en sentido proximal hasta 7 cm antes del hilio esplénico. Esta variación es mas frecuente en los bazos dentados.
Su longitud varía entre 8 a 32 cm.
La división mas frecuente viene dada por dos arterias centrales y dos polares separadas por planos avasculares.
La vena esplénica va por de bajo de la arteria y por detrás del páncreas.
Los linfáticos esplénicos drenan en los ganglios hiliares y luego se continúan con las cadenas que siguen a los vasos cortos y arteria esplénica.
Nervios noradrenergicos vienen del plexo celiaco y acompañan a las arterias.

Bazos Accesorios (por orden de frecuencia)
Entre 10% y 30% de incidencia
1.- Hilio esplénico.
2.- Lig. Lienogástrico.
3.- Mesenterio.
4.- Mesocolon.
5.- Ligamento ancho.
6.- Escroto.


FUNCIONES DEL BAZO

1.- Secuestro y destrucción de plaquetas y glóbulos rojos seniles, defectuosos o dañados.
2.- Fagocitosis y opsonización (macrófagos del SRE del bazo).
3.- Síntesis de inmunoglobulinas, tuftsina y properdina. Aclaramiento de microorganismos y antígenos.
4.- Hematopoyesis embrionaria y extramedular.
5.- Almacenamiento celular (Apooling).
6.- Regulación de la eritropoyesis (carácter humoral).
7.- Regulación del volumen plasmático.

El flujo esplénico normal es de 100 a 300 cc/min. El 90% de este flujo es tan rápido como en los demás órganos el restante 10% es lento, lo que permite la remoción de células sanguíneas. En la esplenomegalia este flujo aumenta proporcionalmente al aumento de tamaño del bazo.
Células rígidas e incapaces de deformarse son removidas en los sinusoides esplénicos. Estas condiciones las observamos en anormalidades genéticas (Ej.. Esferocitosis) o en células con anticuerpos en su membrana.
Los cuerpos de Howell-Jolly son fragmentos nucleares intraeritrocitarios. En condiciones normales se observan en menos del 1% de los eritrocitos. Aumentan dramáticamente horas después de la esplenectomía. Son indicadores de hipoesplenia.
Aproximadamente el 25% de la capacidad fagocítica del organismo reside en el bazo.
Opsonización es el reconocimiento y fagocitosis de partículas (células, antígenos, bacterias, etc) marcadas con anticuerpos (IgG o IgM) u otras opsoninas (C3b o Tuftsina un péptido de cuatro aminoácidos derivado de los anticuerpos IgG producidos en el bazo).
Hematopoyesis extramedular (producción de linfocitos, monocitos y células plasmáticas).
El bazo esta directamente involucrado en la respuesta inmune a antígenos timo-independientes como lo son polisacáridos de las cápsulas del Neumococo, Hemophilus y Meningococo.
A pesar de estas importantes funciones, el ser humano puede llevar una vida normal sin el bazo
.

EXPLORACIÓN DEL BAZO

1.- Inspección.
En esplenomegalias muy importantes, puede observarse un abombamiento y deformidad del abdomen.

2.- Palpación.
El bazo normal no es palpable. Cuando se palpa está aumentado de tamaño o presenta una ptosis esplénica.
- Palpación en decúbito dorsal.
- Palpación en decúbito lateral derecho.
- Palpación de pie (Eppinger).

Escala de Bayd para etiquetar las esplenomegalias.
0- Sin esplenomegalia.
I- Apenas sobrepasa el reborde costal.
II- No sobrepasa el punto intermedio entre el RCI y el ombligo.
III- Entre este punto y el ombligo.
IV- Sobrepasa el ombligo.

Se diferencia de tumores grandes de riñón izquierdo pues en estos casos es posible insinuar la punta de los dedos entre el tumor y el reborde costal y en la esplenomegalia esto no es posible. Además los tumores renales presentan peloteo renal.
Palpación en decúbito dorsal: Situado a la derecha del paciente y con este totalmente relajado.
Palpación en decúbito lateral derecho con el brazo izquierdo cruzado en el pecho. Situado a la derecha del paciente con la mano derecha palpando el bazo y la izquierda ejerciendo presión en la base posterior del hemitórax. Buena técnica para pequeñas esplenomegalias.
Palpación de pie: Ubicado detrás del paciente.

3.- Percusión.

Se delimita primero el polo superior del bazo y luego el inferior. En decúbito lateral derecho se percute a lo largo de la LMA izquierda hasta que la claridad pulmonar desaparece. En ese punto se encuentra el polo superior (9°-10° costilla). Luego se continúa hasta precisar el polo inferior (11° costilla). Más de eso es esplenomegalia.

4.- Auscultación.

En ocasiones se puede auscultar un frote en las periesplenitis, en infartos y abscesos del bazo.
Puede auscultarse un soplo sistólico en presencia de un aneurisma de la arteria esplénica.

IMAGENOLOGÍA ESPLÉNICA

1.- Ecografía abdominal.
- Un bazo mayor de 13 cm. es considerado anormal.
- Diferencia lesiones sólidas de lesiones quísticas.

2.- TC (procedimiento de elección).
- Se detectan masas mayores de 1 cm.
- Lesiones menores o infiltrativas pueden no ser detectadas.

3.- RM con gadolinio.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA PATOLOGÍA ESPLÉNICA

1.- La esplenomegalia puede producir sensación de peso en el hipocondrio izquierdo y llenura post-prandial.

2.- Hay dolor en hipocondrio izquierdo irradiado al hombro en los abscesos, periesplenitis, infarto y rupturas esplénicas.

3.- Hiperesplenismo: Aumento del funcionalismo esplénico. Cursa con trombocitopenia, anemia y puede leucopenia en presencia de una médula ósea generalmente hiperplásica.


INDICACIONES DE ESPLENECTOMÍA

Enfermedades hematológicas.
- El diagnostico lo hace el hematólogo. El rol del cirujano esta en proveer un juicio sobre la respuesta terapéutica variable de la esplenectomía y el tiempo en que esta se debe realizar.
- En niños se prefiere esperar hasta la adolescencia, si las condiciones lo permiten, ya que en ellos el riesgo de sepsis por encapsulados post-esplenectomía es mayor.


ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONGÉNITAS.

Enfermedades de la membrana del eritrocito.

a) Esferocitosis hereditaria.
- Herencia autosómica (dominante y recesiva).
- El test clásico es la demostración de la fragilidad osmótica del eritrocito en soluciones salinas.
- Cursa con esplenomegalia.
- Respuesta terapéutica a la esplenectomía casi del 100%.
- Buscar litiasis vesicular. La Colecistectomia es por la posible presencia de colecistolitiasis debido a la anemia hemolítica y a los aumentos crónicos de bilirrubina en sangre.

b) Eliptocitosis e Hidrocitosis.
- La respuesta a la esplenectomía es variable.

Alteraciones en el metabolismo del eritrocito.

a) Deficiencia de Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

b) Deficiencia de Piruvatokinasa.

La respuesta a la esplenectomía es variable.


Alteraciones en la síntesis de las cadenas de hemoglobina.

a) Talasemia.
- La esplenectomía es beneficiosa en reducir las transfusiones sanguíneas cuando los requerimientos son mayores de 200 ml / Kg. de peso / año.


ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS.

Inmunológicas.

a) Anemia hemolítica autoinmune.
- Eritrocitos con anticuerpos específicos en su superficie son destruidos en el bazo. La eritrofagocitosis también puede ocurrir en el hígado.
- La prueba diagnóstica clásica es el test de Coombs.
- Los pacientes que no responden al tratamiento médico se beneficiaran de la esplenectomía en un 60% de los casos.

Test de Coombs directo: Se incuban anticuerpos Anti IgG humana y complemento más eritrocitos del paciente a 37° C. Si hay aglutinación la prueba es positiva.
Test de Coombs indirecto: Se incuban eritrocitos de carnero con anticuerpos en su superficie más suero del paciente a 37° C. Si hay aglutinación la prueba es positiva.
Si se hace a 5° C es para determinar anticuerpos fríos (IgM), cuya presencia contraindica la esplenectomía ya que no se ha observado respuesta terapéutica en estos casos ya que la eritrofagocitosis es predominantemente realizada en el hígado. Se asocian a tumores de ovarios (teratoma y tumor desmoide). La oforectomía resuelve la anemia. Los otros son llamados anticuerpos calientes (IgG).
Los pacientes que no responden al tratamiento medico o presentan intolerancia a este y tienen un buen riesgo quirúrgico son tratados con esplenectomia obteniendo una respuesta satisfactoria en un 60% de los casos. En los pacientes que no responden (40%) se usan: Ciclofosfamida, Vincristina y azatioprina.
El tratamiento inicial es medico: Prednisona 1-2 mg/Kg./dia.
- 20% remisión completa.
- 20% requieren altas dosis por largo tiempo.
- 40% requieren bajas dosis por largo tiempo.
- 20% No responden de ninguna manera.


TROMBOCITOPENIAS.

Trombocitopenias inmunes.

Púrpura trombocitopénica idiopática.
- El diagnóstico es de exclusión.
- El bazo es el mayor productor de anticuerpos antiplaquetarios.
- Los pacientes que no responden al tratamiento médico se benefician de la esplenectomía en forma inmediata en un 72%. Un restante 8% obtendrán una respuesta satisfactoria al cabo de un año.

Hay que excluir las siguientes patologías que también producen trombocitopenia:
Enfermedades malignas y premalignas de la medula que afecten el numero de megacariocitos, mononucleosis infecciosa, enfermedades del colágeno (LES), hipo e hipertiroidismo, drogas (heparina, quinina, quinidinas, sulfonamidas, penicilinas), Sd. De Evans (AHAI + trombocitopenia).

El tratamiento medico es: (para trombocitopenias persistentes con menos de 50.000 plaquetas)
- Prednisona 1 mg/Kg./dia por 4-6 sem.
-Metilprednisolona 1 g/dia por tres dias luego continuar con prednisona (para casos urgentes).
- Hipergammaglobulinas anti-anticuerpos humanos.
- Plasmaféresis.

Los pacientes que no responden a la esplenectomía (20%) se trataran con Danazol, ciclofosfamida, azatioprina, vincristina, vinblastina.

Respuesta satisfactoria: más de 150.000 plaquetas


TUMORES BENIGNOS DEL BAZO.

La indicación quirúrgica de estos tumores radica en la clínica que presenten por esplenomegalia o hiperesplenismo y en la dificultad diagnóstica para determinar si malignos.
- Hemangioma (el más común).
- Hamartomas.
- Esplenoma.
- Peliosis.
- Pseudotumor inflamatorio.

Hamartoma: Tumor no neoplásico de origen embrionario constituido por los tejidos normalmente presentes en el órgano con cambio en su arquitectura.
Pseudotumor inflamatorio: Produce síntomas constitucionales similares al linfoma. Presenta gran cantidad de células de la serie blanca aun cuando no se ha aislado ningún agente infeccioso.
Esplenoma: Lesiones nodulares frecuentemente asociadas a enfermedades hematológicas. Lesiones proliferativas.
Peliosis: Causa desconocida, 75% en hombres, se observan en individuos con enfermedades debilitantes como TBC o cáncer. Son múltiples quistes llenos de sangre. Se asocian a ruptura esplénica espontánea.
Hemangioma: El más común de los tumores benignos. Puede generar hiperesplenismo, hipertensión portal (HTP). Ruptura espontánea del bazo.


TUMORES MALIGNOS DEL BAZO.

a) Angiosarcoma.
- El más común de los tumores malignos primarios.
- Masa abdominal, dolor y anemia.
- Metástasis frecuentes a ganglios regionales e hígado.

b) Histiocitoma maligno fibroso (muy raro).

c) Linfoma primario del bazo. Muy raro. Menos del 1% en los pacientes con diagnostico de linfoma.

La esplenectomia no esta indicada en pacientes con diagnostico de linfoma no Hodgkin con afectación esplénica a menos que esta sea muy sintomática o sea para diagnostico (raras ocasiones).

Las MT esplénicas no son infrecuentes (7,1% en pacientes muertos por CA) pero rara vez son quirúrgicas ya que expresan enfermedad avanzada. Los órganos de donde provienen son: mama, pulmón, ovarios, estomago, próstata, colon, hígado, páncreas, piel (melanoma).


TRAUMA ESPLÉNICO Y RUPTURA ESPONTÁNEA.

- 20% de las esplenectomías son por trauma.

a) Trauma contuso y trauma penetrante.
- Manejo conservador.
- No quirúrgico.
- Esplenorrafia y esplenectomía parcial.

b) Trauma por iatrogenia.
- 9% de las esplenectomías son por iatrogenia.
c) Ruptura esplénica espontánea.
- Alta morbilidad y mortalidad.
- Asociada a diversas condiciones y enfermedades tumorales, linfoproliferativas e infecciosas.

La ruptura esplénica espontánea esta asociada a: Embarazo, mononucleosis, émbolos sépticos (endocarditis bacteriana), malaria, tumores, leucemia, metástasis, mieloma, linfoma.


TORSIÓN ESPLÉNICA.

- Laxitud o agenesia de los ligamentos del bazo. El bazo vagabundo por elongación de los ligamentos puede percibirse como una masa abdominal crónica. Una alternativa quirúrgica es la esplenopexia.
- Dolor abdominal, masa pélvica, vómitos y leucocitosis.


INFARTO ESPLÉNICO.

- Torsión esplénica.
- Embolismo desde la aorta o el corazón.
- Enfermedades pancreáticas.
- Enfermedades hematológicas malignas o premalignas.

Infarto esplénico se asocia a : hemoglobinopatías, condiciones hematológicas malignas o premalignas, torsión esplénica y enfermedades del páncreas.


ABSCESOS ESPLÉNICOS.

- En la mayoría de los casos existe una condición de sepsis pre-existente.
- Endocarditis bacteriana y abuso de drogas endovenosas.

Abscesos esplénicos: Candida es el agente causal más común. También anaerobios, estafilococos, estreptococos y salmonnellas.
Uno de cada cuatro tiene abscesos en otros órganos.
En pacientes con HIV se asocia a TBC, otras micobacterias, Peumocystis carinii o toxoplasma.
Dolor en cuadrante superior izquierdo irradiado al hombro ipsilateral, irritación peritoneal, fiebre, leucocitosis.
Drenaje quirúrgico o percutaneo guiado por imágenes mas antibioticoterapia dependiendo de condiciones del paciente.


INDICACIONES POCO COMUNES DE ESPLENECTOMÍA.

- Aneurisma de la arteria esplénica.
- Esplenomegalia idiopática.
- Quistes esplénicos no parasitarios.
- Púrpura trombocitopénica trombótica.
- Trombosis de la vena esplénica.

Aneurisma de la arteria esplénica: Asintomáticas a menos que se manifieste como ruptura. Son quirúrgicos cuando son mayores de 2,5 cm, en mujeres embarazadas o en mujeres en edad fértil. Los proximales se resecan mas doble ligadura de los extremos conservando el bazo. Los dístales próximos al hilio esplénico se tratan con esplenectomía. La embolización endoarterial es una alternativa. Son los más frecuentes de los aneurismas esplácnicos, se deben a pancreatitis severa. Los de origen micótico o traumático son quirúrgicos de urgencia. La angiografía es necesaria.
Esplenomegalia idiopática: después de descartar enfermedades hematológicas, enfermedades del colágeno, infecciones agudas y crónicas, condiciones malignas, anemia hemolítica, hipertensión portal. La indicación quirúrgica Vs. observación depende de la edad del paciente, el tiempo de duración de la esplenomegalia, hiperesplenismo y el grado de sospecha de un posible linfoma.
Quistes esplénicos no parasitarios: Descartar pseudoquiste pancreático. El más común de los quistes es el hemangioma esplénico. Los quistes verdaderos son el epidermoide y el dermoide. Se pueden sobreinfectar. La conducta ante estos quistes siempre es quirúrgica.
Púrpura trombocitopénica trombótica: Estos pacientes usualmente están gravemente enfermos. La indicación quirúrgica es cuando no hay respuesta a la plasmaferesis.
Trombosis de la vena esplénica: se deben en su mayoría a pancreatitis, también a tumores, trauma, fibrosis retroperitoneal, torsión esplénica y estados de hipercoagulabilidad. Producen un cuadro de HTP que se maneja con esplenectomia. La angiografía es necesaria.


INDICACIONES MENOS COMUNES

a) Hiperesplenismo o esplenomegalia sintomática. (Bazos entre 2 y 4 Kg. o más).
- Sarcoidosis.
- Enfermedad de Gaucher.
- Enfermedades parasitarias:
Malaria.
Schistosomiasis.
Leishmaniasis visceral.
Echinococosis.

Sarcoidosis: con frecuencia la posibilidad de linfoma no puede ser excluida.
Enfermedad de Gaucher: Desorden genético autosómico recesivo que produce la ausencia de una enzima por lo que se acumula glucosyl ceramida en muchos órganos. Produce hepato - esplenomegalia
Enfermedades parasitarias: La indicación quirúrgica es muy rara. Muchas veces es por ruptura o por riesgo e ruptura de un gran quiste hidatídico (Equinococosis)


COMPLICACIONES DE LA ESPLENECTOMÍA

La esplenectomía puede ser a cielo abierto o laparoscopica.

a) Infección por gérmenes capsulados.
- Generalmente es fulminante.
- El riesgo en adultos es bajo (1 por cada 4000 casos).
- El riesgo en niños decrece con la edad.
- La vacunación es mandatoria.

b) Atelectasias.

c) Hemorragias intraoperatorias o post-operatorias.

d) Fístula pancreática y gástrica.

e) Abscesos subfrénicos.

Infección por gérmenes capsulados: Neumococo responsable de la mitad de los casos seguido por Haemophilus tipo b y Meningococo. En raras ocasiones Estreptococos del grupo beta, Escherichia coli y Pseudomonas. La vacunación preoperatoria es preferible. En niños se administra también la vacuna para el Haemophilus.
La vacuna para Neumococo, en su presentación comercial, se llama Neumovax.
Clase creada por el Dr. Carlos Bellorín.