martes, 4 de noviembre de 2008

clase HERNIAS


DEFINICIÓN.

“HERNIA (del latín hernia: Ruptura): Tumor formado por la salida o dislocación de un órgano o parte del mismo a través de una abertura natural o accidental”.
Diccionario terminológico de ciencias médicas SALVAT.

Salida de un saco peritoneal, contentivo o no de vísceras, a través de trayectos u orificios anatómicos preexistentes que normalmente no son permeables.


HISTORIA.

- Papiros Egipcios (1550 A.C.) hacen referencia a las hernias y al braguero.
- Anatomistas del siglo XIX. Camper, Cooper, Hesselbach, Scarpa y Marcy.
- Czerny (1877).
- Bassini (1884).
- Halsted y Ferguson (1889).
- Mc Vay (1941).

Czerny promovía ligar y extirpar el saco a nivel del anillo inguinal superficial suturando luego los dos pilares del oblicuo mayor.
Bassini hacía énfasis en reforzar el piso del canal inguinal. Después de la ligadura y extirpación alta del saco a nivel del anillo inguinal profundo realizaba la síntesis del tendón conjunto a la arcada inguinal. Luego cubría el cordón al suturar la aponeurosis del oblicuo mayor.
Halsted y Ferguson – Andrews empleaban una técnica similar a la de Bassini pero trasponiendo el cordón por delante de la aponeurosis del oblicuo mayor (operación I). Cuando cubrían el cordón con dicha aponeurosis (operación II) realizaban una plicatura en la misma.
Mc Vay aboga por la utilización del ligamento de Cooper en la reparación de la hernia inguinal.


TERMINOLOGÍA.

- Hernia reductible. Coercible o incoercible.
- Hernia Irreductible (incarcerada.)
- Hernia Estrangulada.
- Hernia por Deslizamiento.
- Eventración o Hernia Incisional.
- Evisceración. Post-quirúrgica o post-traumática
- Enterocele.
- Epiplocele.
- Hernia de Littré.
- Hernia de Richter.
- Hernia en Pantalón.
- Hernia Intersticial o Interparietal.
- Pérdida de Domicilio.
- Maniobras de Taxis.

Una hernia incarcerada (también llamada atascada) puede presentarse con obstrucción intestinal o no. Puede evolucionar también a una hernia estrangulada. Se sospecha estrangulación cuando se presenta un cambio brusco de situación, es decir, de reductible pasa a irreductible en forma súbita, presenta dolor, hipersensibilidad cutánea y cambio de coloración. Las hernias estranguladas siempre se presentan con obstrucción intestinal salvo dos excepciones: La hernia de Richter y la hernia de Littré.
-Hernia de Richter: Hernia en la cual el borde antimesenterico del intestino delgado o grueso se introduce en el saco herniario sin comprometer toda la circunferencia visceral, de esta manera la porción mesentérica del asa no participa de la hernia. El orificio herniario puede estar ubicado en cualquier parte del abdomen aunque el más frecuente implicado es el crural.

-Hernia de Littré: Hernia que presenta como contenido herniario exclusivamente un divertículo de Meckel.

Hernia interparietal o intersticial: Hernia donde el saco herniario discurre entre los planos musculares del abdomen. Entre el transverso y el oblicuo menor, entre el oblicuo menor y el oblicuo mayor, entre el oblicuo mayor y la piel y entre el transverso y el peritoneo. Cualquier orificio herniario puede estar involucrado aun cuando son mas frecuentes el inguinal y de Spieghel.


EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia (1979): 1.9%
- Varones 17 – 44 años: 1%
- Varones 45 – 64 años: 3.8%
- 756.000 herniorrafias inguinales y femorales en EE.UU (1996).
- 87% de ellas en pacientes ambulatorios

(Varones)
(Mujeres)
Ing. Indirectas
54%
33%
Ing. Directas
27%
2%
Crurales
3%
11%
Umbilicales
2%
17%
Epigástricas
< 1%
3%
Otras
14%
36%

HISTORIA CLÍNICA

1.- Interrogatorio:
- Localización y evolución.
- Factores de riesgo.

2.- Examen físico:
- Inspección, palpación, percusión, auscultación y transiluminación.

3.- Estudios por imágenes (casos especiales):
- Ultrasonografía.
- TC.
- Herniografía o peritoneografía.

Habitualmente las hernias se diagnostican mas por exploración física que por interrogatorio. Dolor leve, molestia vaga y una masa son los motivos de consulta mas frecuentes.

Se explora al paciente de pie, el medico de frente a este y sentado. Se observa y se le pide al paciente que tosa o que puje. Posterior a esto se repite la misma maniobra con el dedo índice en el orificio herniario; en el caso de la hernia inguinal el dedo se introduce en el anillo inguinal superficial y también se le pide al paciente que tosa o que puje. Se busca alguna masa o sensación de presión. Posteriormente se examina al paciente acostado.

No es tan importante distinguir preoperatoriamente si una hernia inguinal es directa o indirecta. Si es importante diferenciar entre estas y una hernia crural (relación con el ligamento inguinal) ya que pueden tener abordajes quirúrgicos diferentes.


A) HERNIAS ANTERIORES:

HERNIAS INGUINALES

Es la salida de un saco de peritoneo parietal contentivo o no de vísceras a nivel del canal inguinal.

CLASIFICACIÓN.

Según el sitio por donde protruyen:
1.- Hernia oblicua externa o indirecta.
- Punta de hernia.
- Intrainguinal.
- Funicular.
- Bubonocele.
- Inguinoescrotal o inguinolabial.
2.- Hernia directa.
3.- Hernia oblicua interna.

Planos de la pared abdominal.
- Piel.
- Panículo adiposo subcutáneo (Fascia de Camper).
- Fascia de Scarpa.
- Fascia Innominada.
- Aponeurosis y músculo Oblicuo Mayor.
- Fascia Intermuscular Superficial.
- Conducto Inguinal y Cordón Espermático.
- Aponeurosis y músculo Oblicuo Menor.
- Fascia Intermuscular Profunda.
- Aponeurosis y músculo Transverso.
- Fascia Transversalis.
- Grasa Properitoneal.
- Peritoneo.

Planos del Cordón Espermático.
- Fascia Espermática Externa.
- Músculo y Fascia Cremasteriana.
- Fascia Espermática Interna (es continuación de la fascia Transversalis).
- Túnica Vaginal Común.
- Conducto Deferente, vasos, nervios y ligamento peritoneo – vaginal (en el hombre) o
ligamento de Nuck (en la mujer).

Planos del Escroto.
- Piel.
- Dartos Mayor.
- Dartos Menor.
- Las extensiones de los planos del Cordón Espermático.

Planos del Muslo.
- Piel
- Panículo Adiposo Subcutáneo.
- Fascia Cribiforme (continuación de la fascia de Scarpa).
- Fascia Lata (continuación de Fascia innominada).
- Vaina Femoral (continuación de Fascia Transversalis – Ligamento Ileopubico).

El testículo recibe su irrigación principal de la arteria testicular (aorta) y de la arteria deferencial (vesical superior). También recibe ramos de la escrotal (femoral – pudenda externa), de la vesical inferior y de la prostática.

Paredes del Conducto Inguinal.
- Anterior: Aponeurosis del Oblicuo Mayor.
- Posterior: Fascia Transversalis.
- Inferior: Ligamento Inguinal (Arcada Crural).
- Superior: Tendón Conjunto.

Triangulo de Hesselbach.
- Superior: Tendón Conjunto.
- Inferior: Ligamento Inguinal (Arcada Crural).
- Lateral: Vasos Epigástricos.

Mecanismo esfinteriano de los músculos Oblicuo Menor y Transverso.
Al contraerse traccionan hacia arriba y hacia afuera el orificio inguinal profundo a la vez que ellos descienden y lo cubren por lo que lo obliteran.

Hernia inguinal indirecta:
Discurre por el canal inguinal, el trayecto es oblicuo, de forma periforme, la bilateralidad es menos frecuente, la irreductibilidad y la estrangulación son más frecuentes, aparecen a cualquier edad.

Hernia inguinal directa:
Discurre próxima al pubis, el trayecto es postero-anterior, de forma globosa, la bilateralidad es más frecuente, la irreductibilidad y estrangulación son poco frecuentes, generalmente aparecen después de los 30 años de edad.

Clasificación de Gilbert con adiciones de Rutkow y Robbins para las hernias inguinales:
- Tipo 1: Indirecta. Anillo inguinal profundo competente
- Tipo 2: Indirecta. Anillo inguinal profundo hasta 4 cm de diametro
- Tipo 3: Indirecta. Anillo inguinal profundo mayor de 4 cm de diámetro
- Tipo 4: Directa. Piso del canal defectuoso, anillo profundo competente
- Tipo 5: Directa. Saco diverticular. Defecto no mayor de 2 cm
- Tipo 6: Hernia en pantalón.
- Tipo 7: Hernia Crural (Femoral).

Diagnósticos diferenciales de la hernia inguinal.
- Hernia crural.
- Lipomas y quistes del cordón.
- Epididimitis.
- Torsión testicular.
- Adenopatías de los ganglios inguinales.
- Seudo aneurismas de la arteria femoral.
- Tromboflebitis del callado de la safena.
- Hidrocele.
- Testículo Ectopico.
- Varicocele.


HERNIA CRURAL

Es la salida de un saco de peritoneo parietal a través del anillo crural.

- Menos frecuente que la inguinal.
- Más frecuente en mujeres.
- Son muy sintomáticas.
- Se estrangulan con frecuencia.

Limites del Anillo Crural.
- Ligamento Ileopubico (superior).
- Ligamento de Cooper (inferior).
- Ligamento de Gimbernat (medial).
- Vaina Femoral (lateral).

Las hernias pre-vasculares y retro-vasculares son variedades de la hernia crural de muy rara aparición.


HERNIAS EPIGÁSTRICAS

Salen a nivel de la línea blanca, entre el apéndice xifoides y el ombligo por los orificios donde emergen las ramas neuro-vasculares.

- Son de pequeño tamaño.
- Pueden producir síntomas parecidos a una gastro-duodenopatía.
- Su contenido suele ser grasa properitoneal en cuyo caso no tienen un saco verdadero.
- Con frecuencia son múltiples.


HERNIAS UMBILICALES

- Pueden ser congénitas o adquiridas.
- Salen a través de un anillo umbilical permeable.
- Producen eversión de la cicatriz umbilical.
- Suelen ser muy sintomáticas.- En recién nacidos diferenciar de onfalocele y gastroquisis.


B) HERNIAS POSTERIORES:

HERNIAS LUMBARES

La estrangulación es rara (< 10%). Se reparan usando malla protésica.
1. El triangulo superior de Grynfeltt: Representa el sitio de emergencia mas frecuente de las hernias lumbares espontáneas. Es un triangulo invertido:
-Borde superior: Duodécima costilla
-Borde medial: Borde lateral del músculo cuadrado lumbar
-Borde lateral: Borde libre del oblicuo menor
2. El triangulo inferior de Petit: Hernia menos frecuente que la anterior.
-Base: Cresta iliaca
-Borde lateral: Borde posterior (libre) del oblicuo mayor
-Borde medial: Borde lateral del dorsal ancho


HERNIA CIÁTICA

Hernia muy rara. El saco pasa por las escotaduras ciáticas mayor o menor. Se manifiesta como una masa que protrulle por debajo del pliegue que separa la nalga del muslo.


HERNIA PERINEAL

Defectos musculares en el piso de la pelvis que dan paso a sacos peritoneales. Son reductibles, la estrangulación es muy rara y son mas frecuentes en mujeres que en hombres. Se clasifican en:
1. Anteriores. Pasan por delante del músculo transverso del perineo por un defecto en el elevador del ano. Contienen vejiga.
2. Posteriores. Semejantes a las anteriores pero en una posición posterior. También se ubican entre el elevador del ano y el cóccix. Contienen ileon.
3. Prolapso rectal.


C) HERNIAS INTERNAS:

HERNIA OBTURARTRIZ

Mas frecuente 5:1 en mujeres, generalmente ancianas y delgadas. Difícil diagnostico. Frecuente estrangulación. Pasan por el agujero obturador. Dolor que irradia por la cara interna del muslo hasta la rodilla (signo de Howship – Romberg). Al tacto rectal se puede palpar una masa dolorosa. Se reparan con malla protésica.


DIAFRAGMÁTICAS

RETROANASTOMÓTICA

MESENTERICAS

PARADUODENALES

DEL HIATO DE WINSLOW

HIATALES

DEL LIGAMENTO HANCHO




Clase creada por el Dr. Carlos Bellorín.