La cirugía es una acción agresiva sobre el enfermo, aunque con un objetivo terapéutico.
Respecto a la “agresión” en si, no existe diferencia entre el traumatismo accidental y el
quirúrgico. Toda agresión altera el equilibrio de la homeostasis y estimula en el paciente una respuesta biológica compleja. Recordemos el Síndrome de adaptación y las reservas de catecolaminas para una segunda o tercera agresión inmediatas a la inicial.
COMPONENTES DE LA AGRESIÓN QUIRÚRGICA.
Existen fenómenos agresivos que coinciden sobre el paciente en un corto espacio de tiempo y que pueden entremezclarse entre sí. Entre todos ellos se pueden extraer los siguientes componentes fundamentales de todo fenómeno agresivo, sea accidental o quirúrgico:
-Lesión de los tejidos (foco traumático).
-Hipovolemia (pérdida de líquidos y sangre).
-Ayuno (déficit del aporte de energía).
-Sepsis (infección invasiva).
-Estado de shock (hipoperfusión hística más anaerobiosis) muy importante.
De la integración de estos componentes, se pueden establecer 3 tipos de intervenciones
quirúrgicas o de traumatismos accidentales, según la intensidad de la agresión. Estos son:
GRADO I:
-Mínima lesión hística.
-No hay hipovolemia.
-Periodo de ayuno corto (1-2 días).
Ejemplos: fracturas de huesos cortos, heridas accidentales pequeñas.
GRADO II:
-Moderada lesión hística.
-Hipovolemia transitoria.
-Periodo de ayuno prolongado (3-7 días).
Ejemplos: cirugía electiva (colecistectomía), fracturas de huesos largos.
GRADO III:
-Lesión hística masiva.
-Hipovolemia prolongada.
-Necrosis de tejidos.
-Sepsis.
-Estado de shock.
Ejemplos: quemaduras extensas, peritonitis agudas, pancreatitis graves, reintervenciones con grandes exploraciones y procedimientos, politraumatismos, etc. Según el tipo de agresión que esté predominando, el shock tendrá un apellido diferente (shock séptico, shock hipovolémico).
En términos generales existe una relación entre la gravedad de la agresión y la intensidad de la respuesta. Cada respuesta biológica a la agresión, viene también personalizada por la edad, el sexo, la enfermedad o traumatismo previo, el estado inmunológico y nutritivo y las enfermedades asociadas (comorbilidad).
SEMIOLOGÍA DE LA RESPUESTA BIOLÓGICA A LA AGRESIÓN QUIRÚRGICA
Tomando como ejemplo una agresión media o grado II:
FASE DE PRE-AGRESIÓN. Ej: cirugías programadas, accidentes, etc.
-Ayuno controlado.
-Antibióticos.
-Analgésicos.
-Anestesia.
-Hemorragia.
-Stress psíquico.
FASE DE AGRESIÓN (2-4 días):
-Inmovilidad.
-Dolor.
-Temperatura (1º-1,5º C por encima del valor basal).
-Síndrome vegetativo: palidez, sudoración, taquicardia, etc.
-Sed. (Describir el síndrome de hipersecreción de la hormona antidiurética)
-Disminución del peristaltismo.
-Somnolencia.
-oliguria (por no estar bien hidratado, por existir un hiperaldosteronismo secundario o bien por haberse establecido una insuficiencia renal aguda pre renal o renal.)
FASE DE VIRAJE:
-Irritabilidad.
-Disminución del dolor.
-Cese del síndrome vegetativo.
-Inicio del peristaltismo.
-Aumento de grado de actividad física.
FASE DE RECUPERACIÓN:
-Apetito.
-Ensancha círculo de interés (familia, trabajo, etc. Las mujeres se acicalan, los hombres se interesan por la prensa).
-Normalidad de la función intestinal.
-No dolor de la herida.
-Progresiva sensación de potencia muscular.
-Alta médica.
FISIOPATOLOGIA DE LA AGRESIÓN
EN LA HERIDA OPERATORIA: La respuesta local está constituida por un proceso inflamatorio que se integra en la respuesta biológica general. En la fase de agresión no hay resistencia a la separación de sus bordes (evisceración) y existe una concentración de elementos necesarios para la reparación (fibroblastos).
Restablecida la homeostasis local comienza la acción secretora de los fibroblastos, produciéndose colágeno organizado, aumentando la resistencia de la herida a la separación de sus bordes. La firmeza del colágeno se va intensificando con el tiempo y más o menos a los 10 días, los puntos (en muchos casos), se pueden retirar.
HECHOS NEURO-VASCULARES: Existe un equilibrio dinámico entre el grado de perfusión sanguíneo visceral y el de los planos superficiales (plexo vascular subpapilar). En la fase de agresión existe hipertermia visceral por su mayor perfusión y una disminución de la temperatura cutánea por su circulación disminuida. Todo evidencia que en la fase inicial de la agresión hay un predominio del tono simpático (evidenciado por vasoconstricción cutánea que produce hipotermia y palidez) y en la fase de recuperación hay un predominio del tono vagal o parasimpático (traducido por peristalsis y presencia de ruidos intestinales).
HECHOS NEURO-ENDOCRINOS: La respuesta a la agresión es iniciada, desarrollada y mantenida, en gran medida, por la activación de mecanismos neuro-endocrinos de los que el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal constituye la línea clave todo con la firme tendencia de mantener la perfusión y oxigenación cerebral al igual que su alimentación que como sabemos es a base de glucosa. De modo que en líneas generales están aumentadas todas las hormonas que tienden a aumentar la glicemia, mantener la volemia y la presión arterial. Observamos como todos los autores coinciden en que todas las glándulas endocrinas están aumentando su producción en la siguiente forma:
1. HIPÓFISIS: aumento de ACTH, b-endorfinas, GH, ADH, prolactina.
2. CORTEZA SUPRARRENAL: aumentan los glucocorticoides (Hidrocortisona) y los mineralocorticoides (aldosterona).
3. MEDULA SUPRARRENAL: aumento de catecolaminas.
4. PANCREÁS: aumenta el glucagon, disminuye la insulina ( Hay un estado de pseudo-diabétes; también los receptores donde interactúa la insulina están bloqueados)
5. GONÁDAS: se ha demostrado que puede haber disminución de la testosterona lo que explicaría la impotencia coeundi reportada en algunos hombres en su postoperatorio. En el sexo femenino se han reportados casos de amenorrea secundaria a las intervenciones y en otras estados de metropatía hemorrágica lo que habla a favor de que los estrógenos han sufrido una disminución en su producción.
6. TIROIDES: no existe variación en su estado de funcionamiento. Las reservas de T3 y de T4, son suficientes en condiciones normales para mantener la actividad tiroidea.
Recordemos varios hechos no ligados a la actividad glandular, ellos son:
-Se estimulan los preso-receptores aórticos y carotideos con la finalidad de mantener la presión arterial.
-Aumenta el péptido natriurético de la aurícula izquierda con igual finalidad.
-Aumenta la eritropoyetina con miras a restituir los valores hemáticos, sobretodo si ha habido perdidas sanguíneas importantes.
-En anaerobiosis los glóbulos rojos son capaces de tomar energía del metabolismo de los ácidos grasos (Es el llamado ciclo de Cori).
HECHOS METABÓLICOS:
Durante la fase inicial o de agresión observamos:
-Tendencia a la oliguria, bien sea por efectos de deshidratación o por un síndrome de hipersecreción de hormona antidiurética. El estado de hiposecreción de esta hormona nos lleva a los cuadros de hiponatremia dilucional.
-El síndrome oligúrico postoperatorio, se acompaña de un aumento del Na+ (hipernatremia) y disminución del K+ (hipocalemia).
-Aumento de la glicemia.
-Aumento de ácidos grasos libres.
-Aumento del catabolismo evidenciado por aumento de la excreción de nitrógeno.
En la Fase de recuperación todos los parámetros se normalizan.
PUESTA EN MARCHA DE LA RESPUESTA BIOLÓGICA.
Los hechos citados se desarrollan previa activación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, el cual se activa por dos vías:
1-A través de la estimulación del núcleo supra óptico.
2-Por la irritación de los nervios sensitivos somáticos en el foco traumático y la subsecuente activación de reflejos neuro efectores.
AGRESIÓN QUIRÚRGICA
La acción quirúrgica es un acto agresivo complejo con finalidad curativa, paliativa o
diagnóstica, en el cual, a la intervención manual e instrumental se suman otros estímulos agresivos antes, durante y después de la operación.
Esta agresión quirúrgica, al igual que la accidental, induce una respuesta orgánica integrada que no es una enfermedad sino un proceso biológico que tiende a la recuperación de la homeostasis y a la reparación de las lesiones hísticas. Este proceso biológico sigue en términos generales una secuencia en la que fenómenos neuro-vasculares, neuro-endocrinos y metabólicos se expresan dinámicamente de un modo bastante característico.
La respuesta a la agresión ha de ser comprendida en el marco personal de cada paciente siendo en este sentido, una respuesta que difiere en sus detalles de un enfermo a otro.
Cuando fracasa el proceso biológico de defensa frente a la agresión accidental o quirúrgica por la suma de excesivas o sucesivas agresiones o por insuficiente capacidad de respuesta, se crean las condiciones adecuadas para el desarrollo de complicaciones post- o peroperatorias.
Respecto a la “agresión” en si, no existe diferencia entre el traumatismo accidental y el
quirúrgico. Toda agresión altera el equilibrio de la homeostasis y estimula en el paciente una respuesta biológica compleja. Recordemos el Síndrome de adaptación y las reservas de catecolaminas para una segunda o tercera agresión inmediatas a la inicial.
COMPONENTES DE LA AGRESIÓN QUIRÚRGICA.
Existen fenómenos agresivos que coinciden sobre el paciente en un corto espacio de tiempo y que pueden entremezclarse entre sí. Entre todos ellos se pueden extraer los siguientes componentes fundamentales de todo fenómeno agresivo, sea accidental o quirúrgico:
-Lesión de los tejidos (foco traumático).
-Hipovolemia (pérdida de líquidos y sangre).
-Ayuno (déficit del aporte de energía).
-Sepsis (infección invasiva).
-Estado de shock (hipoperfusión hística más anaerobiosis) muy importante.
De la integración de estos componentes, se pueden establecer 3 tipos de intervenciones
quirúrgicas o de traumatismos accidentales, según la intensidad de la agresión. Estos son:
GRADO I:
-Mínima lesión hística.
-No hay hipovolemia.
-Periodo de ayuno corto (1-2 días).
Ejemplos: fracturas de huesos cortos, heridas accidentales pequeñas.
GRADO II:
-Moderada lesión hística.
-Hipovolemia transitoria.
-Periodo de ayuno prolongado (3-7 días).
Ejemplos: cirugía electiva (colecistectomía), fracturas de huesos largos.
GRADO III:
-Lesión hística masiva.
-Hipovolemia prolongada.
-Necrosis de tejidos.
-Sepsis.
-Estado de shock.
Ejemplos: quemaduras extensas, peritonitis agudas, pancreatitis graves, reintervenciones con grandes exploraciones y procedimientos, politraumatismos, etc. Según el tipo de agresión que esté predominando, el shock tendrá un apellido diferente (shock séptico, shock hipovolémico).
En términos generales existe una relación entre la gravedad de la agresión y la intensidad de la respuesta. Cada respuesta biológica a la agresión, viene también personalizada por la edad, el sexo, la enfermedad o traumatismo previo, el estado inmunológico y nutritivo y las enfermedades asociadas (comorbilidad).
SEMIOLOGÍA DE LA RESPUESTA BIOLÓGICA A LA AGRESIÓN QUIRÚRGICA
Tomando como ejemplo una agresión media o grado II:
FASE DE PRE-AGRESIÓN. Ej: cirugías programadas, accidentes, etc.
-Ayuno controlado.
-Antibióticos.
-Analgésicos.
-Anestesia.
-Hemorragia.
-Stress psíquico.
FASE DE AGRESIÓN (2-4 días):
-Inmovilidad.
-Dolor.
-Temperatura (1º-1,5º C por encima del valor basal).
-Síndrome vegetativo: palidez, sudoración, taquicardia, etc.
-Sed. (Describir el síndrome de hipersecreción de la hormona antidiurética)
-Disminución del peristaltismo.
-Somnolencia.
-oliguria (por no estar bien hidratado, por existir un hiperaldosteronismo secundario o bien por haberse establecido una insuficiencia renal aguda pre renal o renal.)
FASE DE VIRAJE:
-Irritabilidad.
-Disminución del dolor.
-Cese del síndrome vegetativo.
-Inicio del peristaltismo.
-Aumento de grado de actividad física.
FASE DE RECUPERACIÓN:
-Apetito.
-Ensancha círculo de interés (familia, trabajo, etc. Las mujeres se acicalan, los hombres se interesan por la prensa).
-Normalidad de la función intestinal.
-No dolor de la herida.
-Progresiva sensación de potencia muscular.
-Alta médica.
FISIOPATOLOGIA DE LA AGRESIÓN
EN LA HERIDA OPERATORIA: La respuesta local está constituida por un proceso inflamatorio que se integra en la respuesta biológica general. En la fase de agresión no hay resistencia a la separación de sus bordes (evisceración) y existe una concentración de elementos necesarios para la reparación (fibroblastos).
Restablecida la homeostasis local comienza la acción secretora de los fibroblastos, produciéndose colágeno organizado, aumentando la resistencia de la herida a la separación de sus bordes. La firmeza del colágeno se va intensificando con el tiempo y más o menos a los 10 días, los puntos (en muchos casos), se pueden retirar.
HECHOS NEURO-VASCULARES: Existe un equilibrio dinámico entre el grado de perfusión sanguíneo visceral y el de los planos superficiales (plexo vascular subpapilar). En la fase de agresión existe hipertermia visceral por su mayor perfusión y una disminución de la temperatura cutánea por su circulación disminuida. Todo evidencia que en la fase inicial de la agresión hay un predominio del tono simpático (evidenciado por vasoconstricción cutánea que produce hipotermia y palidez) y en la fase de recuperación hay un predominio del tono vagal o parasimpático (traducido por peristalsis y presencia de ruidos intestinales).
HECHOS NEURO-ENDOCRINOS: La respuesta a la agresión es iniciada, desarrollada y mantenida, en gran medida, por la activación de mecanismos neuro-endocrinos de los que el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal constituye la línea clave todo con la firme tendencia de mantener la perfusión y oxigenación cerebral al igual que su alimentación que como sabemos es a base de glucosa. De modo que en líneas generales están aumentadas todas las hormonas que tienden a aumentar la glicemia, mantener la volemia y la presión arterial. Observamos como todos los autores coinciden en que todas las glándulas endocrinas están aumentando su producción en la siguiente forma:
1. HIPÓFISIS: aumento de ACTH, b-endorfinas, GH, ADH, prolactina.
2. CORTEZA SUPRARRENAL: aumentan los glucocorticoides (Hidrocortisona) y los mineralocorticoides (aldosterona).
3. MEDULA SUPRARRENAL: aumento de catecolaminas.
4. PANCREÁS: aumenta el glucagon, disminuye la insulina ( Hay un estado de pseudo-diabétes; también los receptores donde interactúa la insulina están bloqueados)
5. GONÁDAS: se ha demostrado que puede haber disminución de la testosterona lo que explicaría la impotencia coeundi reportada en algunos hombres en su postoperatorio. En el sexo femenino se han reportados casos de amenorrea secundaria a las intervenciones y en otras estados de metropatía hemorrágica lo que habla a favor de que los estrógenos han sufrido una disminución en su producción.
6. TIROIDES: no existe variación en su estado de funcionamiento. Las reservas de T3 y de T4, son suficientes en condiciones normales para mantener la actividad tiroidea.
Recordemos varios hechos no ligados a la actividad glandular, ellos son:
-Se estimulan los preso-receptores aórticos y carotideos con la finalidad de mantener la presión arterial.
-Aumenta el péptido natriurético de la aurícula izquierda con igual finalidad.
-Aumenta la eritropoyetina con miras a restituir los valores hemáticos, sobretodo si ha habido perdidas sanguíneas importantes.
-En anaerobiosis los glóbulos rojos son capaces de tomar energía del metabolismo de los ácidos grasos (Es el llamado ciclo de Cori).
HECHOS METABÓLICOS:
Durante la fase inicial o de agresión observamos:
-Tendencia a la oliguria, bien sea por efectos de deshidratación o por un síndrome de hipersecreción de hormona antidiurética. El estado de hiposecreción de esta hormona nos lleva a los cuadros de hiponatremia dilucional.
-El síndrome oligúrico postoperatorio, se acompaña de un aumento del Na+ (hipernatremia) y disminución del K+ (hipocalemia).
-Aumento de la glicemia.
-Aumento de ácidos grasos libres.
-Aumento del catabolismo evidenciado por aumento de la excreción de nitrógeno.
En la Fase de recuperación todos los parámetros se normalizan.
PUESTA EN MARCHA DE LA RESPUESTA BIOLÓGICA.
Los hechos citados se desarrollan previa activación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, el cual se activa por dos vías:
1-A través de la estimulación del núcleo supra óptico.
2-Por la irritación de los nervios sensitivos somáticos en el foco traumático y la subsecuente activación de reflejos neuro efectores.
AGRESIÓN QUIRÚRGICA
La acción quirúrgica es un acto agresivo complejo con finalidad curativa, paliativa o
diagnóstica, en el cual, a la intervención manual e instrumental se suman otros estímulos agresivos antes, durante y después de la operación.
Esta agresión quirúrgica, al igual que la accidental, induce una respuesta orgánica integrada que no es una enfermedad sino un proceso biológico que tiende a la recuperación de la homeostasis y a la reparación de las lesiones hísticas. Este proceso biológico sigue en términos generales una secuencia en la que fenómenos neuro-vasculares, neuro-endocrinos y metabólicos se expresan dinámicamente de un modo bastante característico.
La respuesta a la agresión ha de ser comprendida en el marco personal de cada paciente siendo en este sentido, una respuesta que difiere en sus detalles de un enfermo a otro.
Cuando fracasa el proceso biológico de defensa frente a la agresión accidental o quirúrgica por la suma de excesivas o sucesivas agresiones o por insuficiente capacidad de respuesta, se crean las condiciones adecuadas para el desarrollo de complicaciones post- o peroperatorias.
Clase creada por el Dr. Pedro Lizarraga.
