La Semiología Médica es el cuerpo de conocimientos que permite identificar los síntomas y signos con los que se expresan las enfermedades y es un pilar fundamental del ejercicio médico. Esos síntomas y signos se obtienen a través de la entrevista y el examen del enfermo. Actualmente es común que se realicen diagnósticos e indiquen tratamientos sin que los pacientes sean suficientemente interrogados y examinados. Pero al parecer la Semiología Médica está perdiendo vigencia.
A la medicina moderna se le acusa de varias desviaciones que la han hecho alejarse del paciente; entre ellas podemos mencionar la Deshumanización (ausencia de compasión o incapacidad para ponerse en el lugar del enfermo), la Desprofesionalización (se relativiza la excelencia), la Descaracterización (no se actúa en correspondencia con el papel y función socialmente esperadas) y la Despersonalización del enfermo. Es necesario profundizar en la misión del médico y en el desarrollo de sus indispensables cualidades humanísticas desde los estudios de pregrado hasta en los cursos de educación médica continua, pero también es necesario conocer las múltiples razones que en la medicina actual, alejan al médico del paciente y de la semiología.
¿Pero a qué obedece la aparente pérdida de vigencia de la Semiología Médica?
1. La dependencia tecnológica. El avance de la medicina ha generado una creciente dependencia tecnológica. El impresionante progreso de la bioquímica, la biología molecular y la genómica permiten llegar hasta las zonas más recónditas de la célula para conocer su funcionamiento y estructura. Las nuevas técnicas imagenológicas y endoscópicas abren ventanas a las zonas más ocultas del organismo, aportando datos objetivos en lo morfológico y funcional. Entonces, la necesidad de obtener criterios diagnósticos precisos genera una dependencia cada vez mayor de los progresos tecnológicos aplicados al diagnóstico.
La computarización de las áreas de asistencia médica y en la consulta, con posibilidad de obtener resultados e imágenes casi en tiempo real (junto con el deseo de la solución inmediata de cualquier duda o necesidad de información a través de las páginas médicas) también contribuye con la dependencia tecnológica.
La tecnología es una valiosísima herramienta que optimiza la calidad de atención médica, pero puede hacer que prevalezcan argumentos que menosprecian la semiología. ¿Para qué auscultar pulmones o palpar un abdomen, si de todos modos se pedirá una radiografía del tórax y un ultrasonido abdominal? Pues esa dependencia ha llegado incluso a degenerar en culto, cuando se le da más importancia y credibilidad al dato del hallazgo tecnológico que al juicio clínico. Y hasta a exagerar y redundar en la petición de estudios innecesarios.
2. La actualización y la especialización. La medicina no está escrita: se está escribiendo. Cada vez surgen nuevos conocimientos y el médico puede sentirse abrumado con la velocidad con la que avanzan las ciencias médicas. Se superan criterios, se adoptan mejores prácticas, aparecen nuevos tratamientos. El médico está en la necesidad de adquirir nueva información en la que se debe actualizar, familiarizarse con la “Medicina Basada en Evidencias” a través de estudios aleatorios, prospectivos y comparativos en seres humanos y en conocer las guías actualizadas que establecen expertos. La medicina actual, cada vez más especializada y compleja, muchas veces obliga a la necesidad de que múltiples especialistas participen en la atención del enfermo. Y eso diluye las responsabilidades y hace perder la figura del médico responsable principal o médico de cabecera.
3. Pautas administrativas y contención de costos. Los consorcios financieros controladores de la asistencia en la medicina autosustentada o privada, como también en las instituciones públicas, establecen sus propios protocolos. Y muchas veces obligan al médico a darle más importancia a un estudio complementario que a su propio juicio, antes de asumir los costos de una hospitalización o de un procedimiento.
4. El médico y el ejercicio de la medicina. El médico está sometido a un desgaste de su atención y tiempo rellenando formularios, elaborando informes y constancias que deben satisfacer a los administradores. Además, debe enfocarse en optimizar los tiempos de hospitalización y contener costos, mientras trata de brindar una atención satisfactoria, muchas veces asumiendo responsabilidades que no le competen pero que inciden en la calidad de atención.
5. ¿A quién le pertenece la medicina? Todo lo ya dicho incide en el perfil profesional de excelencia, resta voluntad y deteriora el tiempo y la calidad del tiempo que se le debe dedicar al paciente. Pero la medicina no nos pertenece a los médicos, ni a los centros asistenciales ni a los académicos: la medicina le pertenece primariamente al individuo, a la persona, al ser humano en situación de vulnerabilidad. la medicina es del enfermo, de la persona que sabe que su salud y su cuerpo son intrínseca e inexorablemente vulnerables, deteriorables y finitos. A los médicos nos corresponde adaptarnos a nuevas realidades y superar dificultades, pero sin perder la raíz: nos debemos al paciente, al patiente, que significa sufriente en latín.
6. El acto médico y la relación médico/paciente. Los médicos hacemos actos médicos. El acto médico se define como aquella situación en la cual una persona que sufre busca ayuda y otra se la da. En el acto médico hay una relación entre dos personas: una vulnerable y otra con capacidad de restaurarle la salud y de quitarle el sufrimiento. Se trata de un acto altamente humano y a la vez humanizante, porque somos doctores (la palabra doctor viene de docere, que significa enseñar, educar). Y una relación médico-paciente, íntima, privada, entre dos personas, debe estar signada por la confianza, la honestidad, la responsabilidad y la integridad, con un solo vector direccionado al beneficio del paciente.
Los médicos atendemos personas con dignidad. La palabra persona se refiere a un ser humano consciente que piensa, que siente, que es autónomo y libre, responsable de sí mismo, que interactúa socialmente y tiene responsabilidades ante los demás y ante sí mismo, que está sometido a vivencias y experiencias exclusivas e irrepetibles y que se desenvuelve en un ámbito específico en lo cultural y social. La palabra dignidad se refiere al merecimiento innato que tiene todo ser humano y que le corresponde por el hecho de existir como individuo; se fundamenta en la igualdad específica de todos, pero no toda persona es autónoma o enteramente libre. Por ejemplo: la relación médico-paciente no se establece siempre entre personas maduras.
Durante el acto médico y a través de la relación médico-paciente hay comunicación entre dos personas. Si no hay compasión, si no se puede entender y compartir la emocionalidad del otro, entonces no hay una adecuada relación médico-paciente. Los seres humanos somos comunicación. Nosotros somos lenguaje. Y los límites de la persona son los límites de su lenguaje. De cuanto se tiene vivencia y experiencia se puede hablar, pero no todos poseen dominio suficiente del vocabulario y mucho menos del vocabulario médico. No todo lo que se piensa o se siente se puede traducir en palabras o conceptos. Así que lo que no logra expresarse con el lenguaje oral corresponde a un mundo íntimo que utiliza una gran diversidad de otros tipos de signos o códigos, muchas veces individuales y muy mediatizados por caprichos semánticos que no se transmiten ni se perciben en su integralidad. El lenguaje a través de las palabras es sólo una de las formas de comunicación.
En teoría de la comunicación tiene que haber un mensajero, un mensaje y un receptor. Para ser un buen receptor hay que entender al otro y aprender a recibir mensajes. Y para eso se amerita de experiencias y vivencias, printing de conceptos e ideas, vocabulario. Conocerse a uno mismo y desarrollar habilidades para leer todo el corolario de lenguajes nos eprmitirá atender mejor a cada enfermo y saber qué tiene.
7. La entrevista médica. Después de tener alguna idea cercana de la identidad de la persona que nos consulta y de los síntomas que lo han obligado a consultarnos (y que debemos considerar para cumplir con sus expectativas de resolución), se realiza un interrogatorio dirigido que necesita que el médico tenga destrezas y conocimiento de las entidades nosográficas, de las características de los síntomas en distintas enfermedades y de la historia natural de las mismas. De este modo se pueden elaborar hipótesis paralelas de diagnóstico. En el interrogatorio aparecen datos duros y blandos, datos mediatizados por la emocionalidad o las experiencias previas. Hay también datos irrelevantes. Un interrogatorio que pueda obtener la información necesaria requiere de una atmósfera de confianza y atención al paciente, además de respeto por su tiempo y su espacio.
8. El examen físico. El examen físico tiene ritual, es metódico y sistemático, no puede ser interrumpido, amerita destrezas, técnica, elegancia y estética. Es increíble cómo algunos pacientes hoy se sorprenden cuando les decimos que los vamos a examinar, pero es en el examen físico donde se obtienen los datos más duros, objetivos y medibles: esos signos que corresponde consignar, interpretar e integrar. El examen físico a veces no es más que corroborar las hipótesis que nos hemos hecho.
La inspección es la primera parte del examen físico, aunque comienza en el abordaje inicial del paciente al prestar atención a su actitud, facies, color, sudoración, fenotipo, marcha, respiración. Los médicos vemos enfermedades y hallazgos físicos como un sastre ve telas, puntadas y modelos.
Pero para que esto tenga sentido el paciente requiere un ambiente y un entorno cómodos, que respeten su pudor. Así se sentirá confiado y colaborará mucho más en la medida que reciba amablemente las instrucciones necesarias para el examen.
Este proceso puede resultar intimidante. El paciente sabe que su cuerpo se convierte en un texto que será leído por un ojo semiótico. De sujeto pasa a ser objeto, por lo que se debe ser amable y preciso para evitar una sensación de expropiación y humillación. Por ejemplo: no ser tosco metiendo un dedo en el ojo, cuando debe bajarse delicadamente el párpado inferior para evaluar conjuntivas o alzar delicadamente el superior para evaluar los sacos lacrimales; o no meter bruscamente la mano en el abdomen y, de paso, preguntar si duele o regañar al paciente porque no relaja la pared abdominal.
Un examen físico minucioso y con instrucciones precisas y que no provoque molestias habla de profesionalismo y genera confianza. Si no se ha generado confianza, la palpación del cuerpo del paciente puede resultar un acto hostil, intimidante, invasivo y humillante. Más aun cuando se invaden oquedades o se introducen espátulas, espéculos, agujas, tubos.
9. Los estudios complementarios. Una vez obtenidos e integrados los datos que puedan permitir conclusiones, diagnósticos presuntivos, listados de problemas o hipótesis de trabajo, se pueden solicitar los estudios complementarios para documentar las conclusiones o corroborar los diagnósticos y orientar tratamientos. Pero debe haber criterio para saber cuáles estudios solicitar, además de conocer las limitaciones diagnósticas de cada prueba, conocer la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo de cada una.
Hasta el 5% de los exámenes de laboratorio de rutina que se solicitan en atención primaria pueden mostrar valores que están fuera del rango de la normalidad, sin que eso tenga connotación clínica. Es exageradamente peligroso, desgastante y costoso tener que solicitar nuevos estudios a partir de un falso positivo de un resultado de laboratorio en una persona por demás sana.
10. Los pacientes necesitan médicos. Es inquietante ver numerosos resultados de estudios en la historia de un paciente de emergencia sin una consignación de los síntomas, antecedentes o hallazgos del examen físico. Es inquietante ver a los médicos en áreas de emergencia o de cuidados intensivos pegados a la computadora y los pacientes ocultos e incomunicados detrás de una cortina.
No hay casos sino enfermos. Y un enfermo es mucho más que alguien que sufre por una neumonía, una hipertensión, una arritmia, un infarto, un índice bajo de calcio o una creatinina elevada. Un enfermo es alguien que busca atención médica por razones subjetivas, que desea aliviar su dolor, sus temores y sus angustias. Alguien que merece tener independencia en sus funciones, disfrutar de una vida feliz, desarrollarse como persona y disfrutar de su familia, sus actividades intelectuales, espirituales y afectivas para tener una buena perspectiva general de su salud.
Obviamente, los pacientes necesitan diagnósticos precisos y tratamientos resolutivos, pero sobre todo necesitan médicos que los acompañen. No sólo tecnología. No se necesitan certificados de exámenes donde los categoricen por riesgos, ni dogmáticos verdugos o leedores de exámenes que, como si fueran funcionarios de aduana, llenan formularios para emitir visas de sanos o visas de enfermos con porcentajes de sobrevida, cual perdonavidas renovadores de pagarés bancarios.
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El arte de la medicina y la vigencia de la Semiología. La adquisición y maduración continuada de conocimientos, el desarrollo de habilidades que permitan obtener y seleccionar los datos del interrogatorio y del examen físico, la selección de los exámenes necesarios y de la interpretación e integración de sus resultados, el pensamiento inductivo y el hipotético deductivo, la selección de las opciones terapéuticas y saber acompañar al enfermo en su enfermedad son cosas que tienen virtud, tienen arte.
La semiología mantiene vigencia porque es inherente al ejercicio de la medicina. Podrán desarrollarse nuevos instrumentos precisos de diagnóstico y hasta equipos ecosonográficos de bolsillo, pero nada sustituirá la entrevista y el examen físico. Mucho menos la relación médico-paciente.
Corresponde conocer y utilizar debidamente todo lo que el avance científico y tecnológico produce en beneficio del paciente, pero el abandono de la semiología aleja al paciente y favorece las desviaciones como la deshumanización, desprofesionalización, descaracterización y despersonalización.
El arte de la medicina es, precisamente, esa combinación de conocimientos, intuición, experiencia y juicio.
Dr. Samir Kabbabe
