Definición: La amibiasis es una infestación producida por un protozoario intestinal “La Entomaeba histolytica”.
Cerca del 90% de los casos son asintomáticos y el resto produce un espectro de síndromes, que van desde la disentería hasta abscesos hepáticos y de otros órganos, pudiendo los abscesos hepáticos confinarse al hígado o propagarse hacia el peritoneo, la pleura u otros órganos de la economía.
La amiba patógena es adquirida por la ingestión de quistes viables provenientes del agua, de los alimentos, por manos contaminadas fecalmente, menos común es la transmisión sexual por las practicas oro-anales y mas raro aún por la siembra directa de amibas en la instrumentación ano rectal.
Los trofozoitos son liberados en el intestino delgado donde en muchos pacientes se transforman en simples comensales a nivel del colon. Luego se enquistan y son expulsados por las heces.
En otros pacientes, los trofozoitos invaden la mucosa intestinal causando la colitis amibiana sintomática y pueden diseminarse luego por la vía hepática ocasionando abscesos en el hígado, pulmones y cerebro.
En el síndrome disentérico, los trofozoitos pueden no enquistarse y son hallados en las heces frescas y con característica hematófagas lo que es importante para el diagnóstico; ellos son rápidamente eliminados por la exposición al aire y al jugo gástrico.
Cerca del 90% de los casos son asintomáticos y el resto produce un espectro de síndromes, que van desde la disentería hasta abscesos hepáticos y de otros órganos, pudiendo los abscesos hepáticos confinarse al hígado o propagarse hacia el peritoneo, la pleura u otros órganos de la economía.
La amiba patógena es adquirida por la ingestión de quistes viables provenientes del agua, de los alimentos, por manos contaminadas fecalmente, menos común es la transmisión sexual por las practicas oro-anales y mas raro aún por la siembra directa de amibas en la instrumentación ano rectal.
Los trofozoitos son liberados en el intestino delgado donde en muchos pacientes se transforman en simples comensales a nivel del colon. Luego se enquistan y son expulsados por las heces.
En otros pacientes, los trofozoitos invaden la mucosa intestinal causando la colitis amibiana sintomática y pueden diseminarse luego por la vía hepática ocasionando abscesos en el hígado, pulmones y cerebro.
En el síndrome disentérico, los trofozoitos pueden no enquistarse y son hallados en las heces frescas y con característica hematófagas lo que es importante para el diagnóstico; ellos son rápidamente eliminados por la exposición al aire y al jugo gástrico.
Epidemiología.
Aproximadamente el 10% de la población mundial esta infestada con amibas y es la tercera causa de muerte mundial por parasitosis siendo precedida por el paludismo y la bilharziosis. Las áreas endémicas particulares son las regiones tropicales y la población con mayor riesgo son viajeros, inmigrantes recientes y homosexuales masculinos.
La lesión intestinal inicial es una ulceración de la mucosa del ciego, del sigmoides o del recto, estas úlceras, tienen extensión submucosa y contienen trofozoitos en los márgenes y en el tejido necrosado.
Complicaciones quirúrgicas de la amibiasis.
A) Agudas de colon:
1.- Colitis amibiana fulminante: Afecta más al colon derecho, más frecuente en pacientes desnutridos, es más grave en ancianos, niños e inmunosuprimidos. Sus complicaciones (Peritonitis, por perforación única o múltiple, lesiones extraintestinales y shock) son las que obligan a una cirugía inmediata pero con una mortalidad muy elevada sobre todo en los adultos, notándose una mejor evolución en los niños, sobre todo si se realizan cirugías conservadoras y se evitan las ileostomías.
2.- Peritonitis aguda: Que puede o no tener la evidencia clínico radiológica de perforación; de no tenerla se sospecha ante la presencia de dilatación de algún segmento colónico que generalmente es el colon transverso, las radiografías, muestran un segmento con pérdida del patrón mucoso normal que al verlo en la cirugía corresponde a una zona de necrosis.
Aproximadamente el 10% de la población mundial esta infestada con amibas y es la tercera causa de muerte mundial por parasitosis siendo precedida por el paludismo y la bilharziosis. Las áreas endémicas particulares son las regiones tropicales y la población con mayor riesgo son viajeros, inmigrantes recientes y homosexuales masculinos.
La lesión intestinal inicial es una ulceración de la mucosa del ciego, del sigmoides o del recto, estas úlceras, tienen extensión submucosa y contienen trofozoitos en los márgenes y en el tejido necrosado.
Complicaciones quirúrgicas de la amibiasis.
A) Agudas de colon:
1.- Colitis amibiana fulminante: Afecta más al colon derecho, más frecuente en pacientes desnutridos, es más grave en ancianos, niños e inmunosuprimidos. Sus complicaciones (Peritonitis, por perforación única o múltiple, lesiones extraintestinales y shock) son las que obligan a una cirugía inmediata pero con una mortalidad muy elevada sobre todo en los adultos, notándose una mejor evolución en los niños, sobre todo si se realizan cirugías conservadoras y se evitan las ileostomías.
2.- Peritonitis aguda: Que puede o no tener la evidencia clínico radiológica de perforación; de no tenerla se sospecha ante la presencia de dilatación de algún segmento colónico que generalmente es el colon transverso, las radiografías, muestran un segmento con pérdida del patrón mucoso normal que al verlo en la cirugía corresponde a una zona de necrosis.
3.- Perforación única de colon: Se dice que el 60 % de los casos de perforación única puede ser sellado por la acción del epiplón o de las asas intestinales de manera espontánea. Muchas veces no se detecta el neumoperitoneo y el diagnóstico se hace durante la intervención quirúrgica por los hallazgos operatorios.
4.- Perforación múltiple de colon: Corresponden al 28% de los casos operados y reportados.
5.- Shock hiperdinámico: En ocasiones por este cuadro asociado a manifestaciones actuales o recientes de peritonitis, se hace necesaria una laparotomía exploradora y en la toma de muestras se evidencian los trofozoitos.
Mortalidad Operatoria: La mortalidad es del 100% en los casos no operados y del 80% en los casos intervenidos con cirugía conservadora (en los cinco estados patológicos citados).
Procedimientos: Se realizan procedimientos de colostomía sin resección de los segmentos afectados, se pueden exteriorizar las lesiones múltiples y en algunos casos se ha intentado el cierre primario, conducta ésta no recomendada por los autores consultados.
Los segmentos colónicos afectados en orden de frecuencia son: ciego, sigmoides, ángulo hepático, colon ascendente, transverso, ángulo esplénico y colon descendente.
Diagnóstico: se establece, al demostrar el trofozoito amibiano en el examen de heces, en las muestras tomadas durante la intervención o en biopsias. La Inmunoreacción se hace positiva a la semana de la infestación en el 90 % de los casos, pero no puede distinguir si corresponde a un caso agudo o crónico.
En presencia de una colitis, la endoscopia y la biopsia, deben tomarse con extremo cuidado debido a los riesgos de perforación instrumental ante un cuadro diarreico severo de difícil diagnostico diferencial.
Es muy importante, establecer el diagnóstico etiológico, si estamos frente a un cuadro de enfermedad inflamatoria intestinal, ya que si decidimos usar esteroides en su tratamiento podemos ocasionar un megacolon tóxico en los casos de colitis amibiana.
B) Crónicas de colon.
1.- Ameboma: Clínicamente, se presenta como una masa invasora intestinal, confundiéndose con un carcinoma de colon. Se ha reportado con una frecuencia del 1% en las grandes series de estudio. Tener en mente su posibilidad aunado a una serologia positiva y una biopsia puede evitar una intervención innecesaria.
C) Lesiones extraintestinales.
1.-Absceso Hepático: Es la complicación extraintestinal mas común de la amibiasis. Su síntoma más frecuente es el dolor en el hipocondrio derecho, que puede irradiarse al hombro ipsi lateral. La hepatomegalia dolorosa es muy sugestiva para el diagnóstico. La mayoría de los enfermos tiene fiebre; algunas veces se presenta como una enfermedad emaciante. Se sospecha por los antecedentes clínico-epidemiológicos. Los exámenes de inmunidad tienen una alta positividad (80%). Puede confirmarse la presencia de cavidades hepáticas por ultrasonido, tomografía computada y resonancia magnética, siendo lo mas barato y fácil de realizar el ultrasonido. Se habla mucho de la punción del absceso bien guiada por ecografía o bien por tomografía, pero recuerden que solo deben realizarse cuando la cavidad del absceso es grande o cuando no hay una respuesta al tratamiento y que sólo servirá en muchos casos para diferenciar un absceso piógeno de uno amibiano sin trofozoitos evidentes al examen microscópico de un pus parecido a la pasta de anchoas. Por el contrario, se corren riesgos de hemorragia, de contaminación peritoneal y de infección secundaria.
El absceso, puede romperse hacia el abdomen, perforar vísceras como el estómago, el duodeno y/o el colon, también puede generar patología torácica por continuidad o perforarse en bronquios, pleura y pericardio. Es mas frecuente en la región postero-superior del lóbulo hepático derecho, originando adherencias hepato-diafragmáticas y antes de perforarse provoca pleuritis o pericarditis serofibrinosa por contigüidad. Cuando el absceso, se comunica al tórax, lo hace a través de un orificio que produce en el diafragma. Si se abre hacia un bronquio, se forman adherencias entre ambas pleuras, a manera de una fístula que desemboca en el parénquima pulmonar, destruyendo los alvéolos para drenar el pus hepático al exterior a través de los bronquios. La tos con expectoración inicialmente hemoptoica dentro de un cuadro dramático de sensación de asfixia y de muerte inminente va seguida de la vómica purulenta que drena el absceso hacia el exterior, con una mejoría dramática del enfermo. Al curar el proceso, no quedan huellas en los conductos aéreos ( Restitución ad integrum). Cuando no se forman adherencias entre las hojas pleurales, el pus, se drena hacia el fondo de saco costo diafragmático produciendo un empiema, también sucede lo mismo cuando se abre directamente en el pericardio (Generalmente un absceso del lóbulo izquierdo del hígado, que son de menor frecuencia que los abscesos del lóbulo derecho). Cuando el absceso se cura, o se drena y el tratamiento médico ha sido efectivo, el hígado cicatriza por fibrosis al igual que el diafragma. Cuando existen derrames pleurales o pericárdicos, el enfermo se agrava y presenta manifestaciones cardiorrespiratorias con un severo toque al estado general lo que hace sospechar estas complicaciones desde la semiología y se puede confirmar por la radiología torácica simple y electrocardiografía. En cuanto al diagnóstico diferencial se deben tomar en cuenta el absceso subfrénico drenado a tórax y el absceso pulmonar primario. En el primer caso hay antecedentes de una intervención quirúrgica sobre el abdomen y en el segundo caso, la el ultrasonido hepático y la gammagrafía pulmonar resuelven el problema al no evidenciar lesiones hepáticas, también es útil la tomografía.
La comunicación al pericardio es muy grave, ocasiona dolor precordial intenso, disnea, trastornos del ritmo cardíaco y signos de bajo gasto cardíaco. La situación de taponamiento cardíaco puede presentarse, afortunadamente, esta complicación es poco frecuente.
2.- Ulceraciones urogenitales y cutáneas. Se han descrito, sobre todo en Méjico, como complicación de amibiasis activa intestinal; responden rápidamente al tratamiento médico, se ven mas frecuentes en niños de zonas muy humildes. El diagnóstico se confirma con una biopsia de la lesión. Recuerden pensar en amibiasis cutánea cuando una colostomía se ulcere en sus bordes.
3.- Abscesos cerebrales. No se conoce como entidad quirúrgica, pues solo se han descrito en largas series de autopsias y con una frecuencia menor del 0,1% de los casos en las series estudiadas. Se desconoce su patogenia.
Clase creada por el Dr. Pedro Lizarraga.
